如何提升醫保基金監管效能

① 五個更加註重是什麼

五個更加註重是什麼：

第一是更加註重健全制度體系。《規劃》堅持制度公平統一,堅持盡力而為、量力而行,立足保基本,鞏固基本醫療保障制度,健全重特大疾病醫療保險和救助制度,強化基本醫療保險、補充醫療保險與醫療救助互補銜接,增強基礎性、兜底性保障功能,鼓勵商業健康保險發展、醫療互助有序發展,滿足人民群眾多層次的醫療保障需求。

積極應對人口老齡化,穩步實施長期護理保險制度,完善生育保險政策措施。

《規劃》提出,通過完善醫保支付機制,引導合理就醫,協同促進分級診療體系發展,建立健全以市場為主導的醫葯價格和采購機制,充分發揮醫保基金戰略購買作用,遏制葯品醫用耗材價格虛高,穩妥有序推動醫療服務價格改革,推動醫療保障和醫葯服務高質量協同發展。

第五是更加註重強化綜合管理。《規劃》提出了一系列規范管理措施,堅持依法依規分類參保,推動全國基本醫保用葯范圍基本統一,加強醫保醫用耗材管理,提升醫療服務項目管理水平。加強醫保基金管理,守好群眾「救命錢」。

加強醫保機構自身管理,建立統一規范的醫保公共服務和稽核監管標准體系,推進信息化、標准化建設,提升依法治理能力,不斷增強服務效能。

② 醫保飛行檢查是什麼意思啊

醫保飛行檢查是指醫療保障行政部門針對醫保經辦機構、定點醫葯機構、醫葯企業、相關責任人員等開展的不預先告知的現場監督檢查。以下是關於醫保飛行檢查的詳細解釋：

一、定義與目的

• 定義：醫保飛行檢查是一種突擊性的、不預先告知的現場監督檢查方式，旨在通過快速、靈活的檢查手段，發現並糾正醫保領域存在的違法違規行為。
• 目的：確保醫保基金的安全、有效使用，維護醫保制度的公平性和可持續性，保障參保人員的合法權益。

二、檢查內容與范圍

• 檢查內容：醫保飛行檢查主要關注醫保經辦機構、定點醫葯機構、醫葯企業等在醫保基金使用、管理、結算等方面的合規性，包括但不限於醫保政策執行情況、醫保基金使用情況、醫療服務行為等。
• 檢查范圍：檢查范圍廣泛，涵蓋所有涉及醫保基金使用的單位和個人，確保醫保制度的全面覆蓋和有效監管。

三、檢查特點

• 突擊性：醫保飛行檢查不預先告知，具有高度的突擊性和靈活性，能夠及時發現並糾正問題。
• 專業性：檢查人員通常由具有專業知識和經驗的醫保監管人員組成，確保檢查的准確性和有效性。
• 嚴肅性：對於發現的違法違規行為，醫保行政部門將依法依規進行嚴肅處理，確保醫保制度的嚴肅性和權威性。

四、意義與影響

• 保障基金安全：醫保飛行檢查有助於及時發現並糾正醫保基金使用中的違法違規行為，保障基金的安全和有效使用。
• 提升監管效能：通過突擊檢查的方式，醫保行政部門能夠更加高效地開展監管工作，提升監管效能和水平。
• 促進合規經營：醫保飛行檢查對定點醫葯機構、醫葯企業等起到了警示和震懾作用，促使其加強內部管理，規范經營行為。

③ 醫療保障行政部門可以會同衛生健康什麼財政公安等部門開展聯合檢查

醫療保障行政部門可以會同衛生健康、財政、公安等部門開展聯合檢查。這種聯合檢查的目的是加強醫療保障管理工作，防範和打擊醫保違法行為，保障醫保資金的安全和合法使用。
醫療保障行政部門可以會同衛生健康、財政、公安等部門開展聯合檢查的好處包括：
1、提高監管效能：聯合檢查能夠充分發揮各部門的職能優勢，形成合力，提高監管效能，加強對醫療機構和醫務人員的監管；
2、促進信息共享：聯合檢查能夠促進信息共享，各部門之間能夠及時交流信息，避免信息孤島，提高工作效率；
3、保障患者權益：聯合檢查能夠保障患者的權益，防止醫療機構和醫務人員違規操作，提高醫療服務質量和安全性；
4、防止醫療欺詐和腐敗：聯合檢查能夠發現和防止醫療欺詐和腐敗的發生，維護醫療市場的公平競爭環境，保護患者和醫療機構的合法權益；
5、加強執法監管：聯合檢查能夠加強執法監管，對於發現的違法違規行為能夠及時進行處罰和糾正，形成有效的震懾效果。
綜上所述，醫療保障行政部門可以會同衛生健康、財政、公安等部門開展聯合檢查能夠提高監管效能，促進信息共享，保障患者權益，防止醫療欺詐和腐敗，加強執法監管等多方面的好處。
【法律依據】：
《醫療保障基金使用監督管理條例》第二條
本條例適用於中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。

④ 醫保基金監管主要做法及亮點

法律分析：第一，構建醫保執法監管體系。以往基金監管普遍由經辦機構負責，存在管辦不分等諸多弊端，為順應醫保行政管理體制改革，即醫療保障行政部門監督經辦機構對定點醫葯機構的稽查審核，經辦機構對定點醫葯機構違約行為進行處理，需要給予行政處罰的，移交同級醫療保障行政部門；醫療保障行政部門有權責令經辦機構中止或解除醫（葯）師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫保服務協議等。行政部門與經辦機構之間的權責清晰，有助於構建醫保執法監管體系，提高醫療保障部門行政監管能力。

第二，實施多元化基金監管方式。提出推廣信息技術手段在基金監管領域的使用，發揮社會力量在醫療保障基金監管中的作用。當前，我國年度醫療保險基金收支超過2萬億元，定點醫葯機構接近50萬家，面廣、量大、點多，監管難度可想而知，單靠地方醫療保障行政部門、監督執法機構人員力量顯然是不夠的。藉助信息化技術手段，實現事前事中事後監管，有助於提升醫保監管效能；而在監管方式上調動第三方機構、社會監督員、個人參與醫療保障基金監管工作，有利於社會宣傳，營造人人自覺維護基金安全的社會環境。

第三，建立多部門聯合監管機制。現行法律法規對騙保行為的懲處通常有兩種：一是經濟處罰，二是取消醫院的定點醫療機構資格。由於違法成本相對較低，無法形成有效的監督機制。地方探索過一些醫保監管辦法，但也只是起到小范圍的震懾作用，將被列入失信聯合懲戒對象名單的主體相關信息上傳至全國信用信息共享平台和各級信用信息共享平台，實施聯合信用懲戒；與衛生健康行政部門或負責葯品監督管理的部門實施綜合監管，對違反相關條例的定點醫葯機構和個人，責令停業整頓、依法吊銷執業（經營）許可證和吊銷醫（葯）師執業資格。通過建立多部門聯合監管機制，加強執法主體之間的協作，有效增強執法威懾力。

第四，建立相關利益方雙向約束機制。醫保基金監管的主要對象是定點醫葯機構、協議管理醫師葯師和參保者，監管的難點是防止三者形成「醫患共謀」。如對醫葯服務行為全部虛假，虛報騙取醫療保障基金支出的定點醫葯機構解除醫保定點服務協議或處以罰款；對組織、教唆他人騙取醫療保障基金支出，造成惡劣社會影響的解除醫（葯）師服務資格；對將本人醫療保障有效憑證出租（借）給他人或定點醫葯機構騙取醫療保障基金的參保人員及醫療救助對象視情節嚴重程度處以罰款。試圖通過約束其中任一方行為達到約束三方行為的目的。

法律依據：《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》 第四十一條 國家採取多種措施，鼓勵和引導社會力量依法舉辦醫療衛生機構，支持和規范社會力量舉辦的醫療衛生機構與政府舉辦的醫療衛生機構開展多種類型的醫療業務、學科建設、人才培養等合作。社會力量舉辦的醫療衛生機構在基本醫療保險定點、重點專科建設、科研教學、等級評審、特定醫療技術准入、醫療衛生人員職稱評定等方面享有與政府舉辦的醫療衛生機構同等的權利。社會力量可以選擇設立非營利性或者營利性醫療衛生機構。社會力量舉辦的非營利性醫療衛生機構按照規定享受與政府舉辦的醫療衛生機構同等的稅收、財政補助、用地、用水、用電、用氣、用熱等政策，並依法接受監督管理。