醫保基金監管的手段有哪些

1. 首部醫保監管條例發布，裡面都說了什麼內容

《醫療保障基金使用監督管理條例》19日發布，將於2021年5月1日起實施。條例首次明確參保人員義務，若個人以騙保為目的，將醫保憑證交由他人冒名使用，或重復享受醫保待遇等，將暫停其醫療費用聯網結算3至12個月，並處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。同時，條例明確要求，醫保基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用。

2. 國家推廣「醫保智能監控」，除了大數據控費，其他還有什麼手段

「已經用2013年下半年的數據進行過測試，正在走招標流程。」江蘇省常州市職工醫保基金管理中心主任彭偉中5月底對21世紀經濟報道記者表示——按照人社部的有關要求，各地人社系統都要進行基本醫保醫療服務監控和數據挖掘系統建設，時限是2014年底。
這是在醫保支付方式改革漸入困境的情況下，人社系統控制醫保花費的又一新招。通過嵌入式的監控軟體，實現對醫保支付的實時監控，促進診療合理化，提高基金使用效率。

這一系統建設，不僅將極大地提升人社系統對醫保的管理能力，增加其在醫保管理並軌之爭中的分量；其中所包含的基礎數據的積累及其標準的統一，也將為未來醫保實現第三方管理打下良好的基礎。

不過，人社系統的設想還面臨醫療機構的強大博弈。整體上處於壟斷地位的公立醫療體系不改革，醫保能夠發揮的作用必將受到限制。

技術倒逼管理

人社部籌劃建設基本醫保醫療服務監控系統，始於2012年下半年。這一年2月，上海所爆發的「秦嶺事件」，以一種非常戲劇化的方式，展現了總額預付制度在實施過程中被扭曲的惡果：不分青紅皂白地頻頻推諉重症患者。

但是醫保基金的日益捉襟見肘，又使得控費如箭在弦。彭偉中介紹，常州市城鎮職工醫保和城鎮居民醫保共有120萬參保者，醫保基金年繳費27億-28億元，支出在25億-26億元，非常接近當年平衡點。而在全國其它地方，近一兩年也頻頻傳出醫保基金當年「穿底」的消息。

2012年9月，人社部開始部署有關工作，並在2013年發文《關於印發醫療服務監控系統建設技術方案的通知》（人社信息函［2013］26號），要求各地盡快開展工作。

而以杭州等17個試點為代表，醫療服務監控系統採用專業軟體智能審核，不僅能夠提高處理批量，更能夠做到實時審核——全國醫保試點城市江蘇鎮江的社保中心副主任史曉祥告知21世紀經濟報道記者，此前醫保尚未能完全做到實時監控。

人社部此次力推的基本醫保醫療服務監控系統，還將構建醫保的基礎信息庫，覆蓋葯品、醫療機構、醫務人員、疾病、就診結算等10類400餘項指標，為人社系統對醫保的精細化管理奠定了數據基礎。

該系統還將直接惠及國家力推的大病保險工作。「大病保險（和訊放心保）制度的設計，就需要對基本醫保的數據進行非常細化的分段分析。」江蘇省太倉市醫保結算中心主任錢瑛琦說。

博弈醫療機構

除了前述基礎信息庫，擬建的基本醫保醫療服務監控系統，另一核心內容就是可靈活配置的監控規則庫。人社部要求通過收集各地醫療服務監控工作的實際經驗、定點機構管理辦法，整理出較為完備的監控規則庫。

據了解，人社部整理出的監控規則包括針對頻繁就醫、超高費用、超量用葯、過度診療、重復診療、不合理用葯、不合理入院、冒名就醫、虛假就醫、分解住院等類別的監控規則241條，分析規則294條。

但各地對此會有因地制宜的增刪。比如江蘇省人社系統就把相關規則精簡為64條，又在「其它違規行為」中分別列出空掛號次數過多、本院職工就診累計次數過多、資質不符的醫師提供門診大病服務等非常細化的監控規則。

除了項目的增減，人社部設想的這套系統還能實現監控規則的靈活定義，支持監控對象、業務場景、時間周期、閾值、醫療類別、險種類型、醫院等級、疾病分類等多項參數設置，以適應各地實際情況。

據21世紀經濟報道記者了解，有的省會統一開發規則庫，有的地方則將招標權下放到地方，由政府部門負責采購商業化的嵌入式監控軟體。無論哪一種形式，相應的監控規則都被人社系統的醫保經辦人員視為得力助手。

但外界對此的看法不盡一致。「就江蘇一個省，從北到南的用葯習慣都不同。」江蘇省醫葯商業協會的負責人表示，規則利用得不好，要麼容易引發糾紛，要麼會加大醫保中心的人工復核工作量。

而三甲醫院的人士對於這一新的系統更持保留態度。「它最大的威懾力在於，有些嵌入式軟體能夠做到對不合規費用直接扣款不予支付，但醫保收入只佔我們醫院收入的一半還不到。」上海某三甲醫院的院方人士說。

長期研究醫保改革的上海社科院研究員胡蘇雲認為，目前在與公立醫院的博弈中，醫保並不佔優勢，這不僅體現在經費來源上，更體現在人力資源匹配的懸殊性上，即使有技術手段監控來及時發現某些問題，但發現後及時處置的方法、手段和力量都是目前人社部門不堪承擔的重負。因此支付方式改革要彰顯其作用，需要公立醫院自身的改革來配合，也需要人社部門走出目前監管執行力量薄弱的困境，其中涉及醫保管理事務社會化委託的問題

3. 醫保基金使用監督管理條例內容

醫保基金使用監督管理條例內容為，定點醫葯機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。定點醫葯機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
定點醫葯機構及其工作人員應當執行實名就醫和購葯管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫葯服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開葯、重復開葯，不得重復收費、超標准收費、分解項目收費，不得串換葯品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購葯。定點醫葯機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫葯服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

法律依據
《醫療保障基金使用監督管理條例》
第十三條 定點醫葯機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫葯服務，直至解除服務協議；定點醫葯機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫葯機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

4. 醫院對醫保基金的使用

從醫保局通報的處罰力度來看，對於醫療機構的處罰主要包括：追回醫保基金、暫停撥付醫保費用、罰款、解除醫保服務協議、解除該醫保定點資格、范圍內對醫院進行通報批評等【拓展資料】
在國家大方向的指引下，各省市紛紛開展「打擊欺詐騙保」集中宣傳和專項治理。4月以來，廣東、山東、四川、河南等多個省市醫保局，聯合相關部門在多地開展打擊欺詐騙保及醫保政策宣傳活動，營造全社會維護醫保基金安全的良好氛圍。宣傳的主要內容是醫療保障基金監管相關法律、法規及政策，欺詐騙取醫療保障基金行為舉報投訴獎勵的有關政策和辦法，公開曝光近期欺詐騙保典型案件。盡管在目前的高壓態勢下，欺詐騙保行為得到一定遏制，但仍普遍多發，且主體多、環節多、行為隱秘性強，打擊治理欺詐騙保形勢依然嚴峻。
相較於零售葯店、參保人員的騙保行為，醫院的騙保行為，總體上影響更大。醫院騙保行為是醫院通過行為佔有醫療保險基金，是一種違反醫療保險管理法律現象，多採取虛擬、誇大醫療費用的方式，以達到騙取醫療保險基金的行為。所以，國家也對醫療機構騙保行為進行了更為嚴格的監管。；而對於個人的處罰就包括：取消涉案醫生醫保處方資格、移送公安機關進一步核查、取消涉案主體醫保醫師資格、對科主任、床位醫生移交衛健部門處理、衛健部門對院長作出免職處理等。近日，國家醫療保障局印發了《國家醫療保障局行政執法事項清單（2020年版）》，在16項行政執法事項中，基金監管司承辦11項，包含行政強制（1項），行政處罰（7項），行政檢查（9項）三大類行政類別，實施對象涵蓋了醫療保險經辦機構、醫療機構、葯品經營單位，處罰力度不可謂不重，那醫院又該如何從內部解決騙保行為屢禁不止問題？強化自我監督，有效降低內部騙保風險

5. 您對醫保基金監管相關政策措施有哪些意見建議

醫保基金監管政策措施應該有三道關設置，基金的收交，交費資金由誰負責管理和支出審核報批。三是監督與督察相配合。這樣才能保證醫保基金的安全。因為這些錢都是用來看病和救命的，所以國家必須嚴格管控。
建議
我國醫療保障體系因覆蓋范圍廣、涉及利益主體多、運行機制復雜，面臨著管理鏈條長，平衡難度大等諸多問題。目前，我國醫療保險領域存在大量欺詐騙保等違約違法行為，影響了醫保制度的可持續發展，其根源在於，一是醫保基金面臨因信息不對稱而導致的各利益主體的道德風險行為。二是當前我國醫保監管體系存在制度不健全、措施不到位、粗放化管理等問題，缺乏有效的道德風險防控信用機制。三是醫療服務需求的特殊性、疾病發生和費用的不確定性，以及醫保基金本質上由第三方付費的間接性等特殊因素，導致監管難度不斷提高。各種因素給基金監管和收支平衡帶來極大壓力。
2016年年末，國務院辦公廳印發《關於加強個人誠信體系建設的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，要求加快個人誠信記錄建設，提升社會信用水平。《指導意見》中明確提出醫療衛生是推動多行業多地區信用建設的重點突破口之一。這就為建立醫保基金監管信用體系提供了政策保障。
所謂醫保基金監管信用體系，即要求醫療市場中參與各方在堅守信用理念的同時，要構建起醫保基金監管信用評價指標體系，並將評價結果作為醫保基金分配使用的主要標准，根據信用狀況約束各利益主體的行為。構建並完善醫保基金監管信用體系，對於保障基金安全、提高使用效率具有重要意義。

6. 《醫保基金監管條例》落地，將會如何落實下去

近日，《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱為“《醫保基金監管條例》”）已經通過國務院常務會議審議通過，並於日前公布，20日舉行的國務院政策例行吹風會。我們都在關注這一部與我們息息相關的條例落地後，將會如何開展實施，我們從幾個方面談談將會如何落實這一條例：

根據專業統計部門統計，去年全國基金的總收入為2.4萬億元，支出大概為2.1億萬元，當年結餘2700億元，歷年滾存結余超過3萬億元。按照這組數據來分析，我國的醫療基金並無產生赤字仍有結余，甚至在結余方面還是比較充裕的，支撐起醫療保障的開支還有基本應急都沒有問題，不會影響廣大群眾醫保待遇的降低，接下來只要找專業的基金部門來落實政策並運行，還是可以長期維持於平穩狀態的。

每部政策的落實都是為了我們的生活越來越好，希望大家都能做個守規矩的人。

7. 醫療保障行政部門實施監督檢查，可以採取哪些措施

醫療保障行政部門實施監督檢查，可以採取下列措施：

一、進入現場檢查；

二、詢問有關人員；

三、要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，並作出解釋和說明；

四、採取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

五、對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

六、聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；

七、法律、法規規定的其他措施。

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首部醫保監管條例發布：

《醫療保障基金使用監督管理條例》於2021年2月19日發布，將於2021年5月1日起實施。該條例是我國首部醫保監管條例。

條例首次明確參保人員義務，若個人以騙保為目的，將醫保憑證交由他人冒名使用，或重復享受醫保待遇等，將暫停其醫療費用聯網結算3至12個月，並處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。同時，條例明確要求，醫保基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用。

8. 醫保金由醫共體分配審核了,醫保局監管什麼

預算管理、總額控制。堅持以收定支、收支平衡、略有結余。按照「三醫聯動」的要求，確保基金運行安全，確保參保人合法權益。
融合創新、協同發展。將縣域醫共體建設作為推進醫療、醫保、醫葯等聯動改革的綜合平台，加強溝通協調，形成工作合力，實現政策綜合疊加效應。健全醫保支付的激勵約束機制，促進三醫協同發展。
因地制宜、統籌推進。推進制度規范、標准互認、信息互通、資源共享，充分考慮基金支付能力，醫保管理水平、醫療服務特點等因素，不斷完善符合本地實際的醫保支付方式，全力助推醫共體建設。

9. 對於醫保基金使用的風險管控是怎麼做的

摘要 自2014年起，我國醫院院長因醫保詐騙而被判刑的案例以每年15%的趨勢上升，僅2020年醫保詐騙已判處刑罰的總量高達2441件，被判刑的醫院管理者和醫生過萬人，與2019年同期數據相比增長了150%，這意味著每個縣市(區域)至少有3名以上醫院管理者因醫保詐騙被判刑。