醫保基金使用有紅線您了解多少

㈠ 我國首部《醫保基金監管使用條例》5月1日落地實施，落實起來有何困難

相信很多網友對於網路上最近流傳的關於我國現在首部《醫保基金監管使用條例》正式開始實行比較關心，因為這部條例將會更好的去保障我國老年人甚至是有我國居民更好得去維護自己的權益，以免再被在這一領域裡面的不法分子受到欺騙，不僅僅如此，因為醫療保障基金是老百姓看病的救命錢。所以我們也是要明白哪些紅線是不能碰的。而這部法律法規的頒布將會從一定程度上去達到這樣的保證，雖然落地的時候可能會有一些困難。

無論是個人還是國家，我們都希望這項政策能夠得到很好的施行，能夠從一定程度上去保證居民的使用安全，能夠讓大家擁有著更好的醫療環境和醫療條件，因為只有這樣子國家才會有更好的發展，百姓才會有更好的生活。

㈡ 醫保基金使用監督管理條例內容

醫保基金使用監督管理條例內容為，定點醫葯機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。定點醫葯機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
定點醫葯機構及其工作人員應當執行實名就醫和購葯管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫葯服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開葯、重復開葯，不得重復收費、超標准收費、分解項目收費，不得串換葯品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購葯。定點醫葯機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫葯服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

法律依據
《醫療保障基金使用監督管理條例》
第十三條 定點醫葯機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫葯服務，直至解除服務協議；定點醫葯機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫葯機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

㈢ 醫保卡未達到紅線，不能報銷是怎麼回事

醫保卡也是有一個起付金額的，也就是說如果你每年醫保所使用的費用比較少，不達到起付金額的話是不予報銷的，只有達到起付金額之後，然後再產生的費用才會報銷。

㈣ 如何規范使用醫保基金

醫保基金是人民群眾的 「看病錢」，用好醫保基金關乎群眾健康和民生福祉，東至縣醫保局針對醫保基金使用的多個主體、不同環節，強化服務機制和內控制度建設，全力維護基金安全，保障群眾權益，促進基金規范使用。

強化以人民健康為中心。 將以 「人民健康為中心」融入醫保管理和發展的全過程，貫穿到醫保基金使用的各環節。進一步明確基金使用原則，務必遵循合法、安全、公開、便民、可持續的醫保基金使用原則；進一步加大經辦管理體系建設，為群眾提供標准化、規范化經辦服務；進一步規范醫葯機構醫療行為，確保他們依規提供醫葯服務，合理使用醫保基金，切實維護群眾健康權益。

強化醫保基金使用主體職責。 進一步明確各方主體職責，醫保系統貫徹落實、學習宣傳好醫保基金支付范圍，健全業務、財務、醫保管理制度，加大協議管理，加強支付監督，依法查處違規使用基金行為，堅決打擊任何方式的騙保行為，接受社會監督；醫葯機構做好內部管理，保管參保患者報銷資料，實時傳輸數據，排查院內基金使用風險並主動報告，接受社會監督；參保人管理好個人醫療保障憑證，按規定享受醫保待遇。

強化監管體制機制建設。 進一步做實社會監督員制度，以社會監督引導行業自律和個人守信，構建監管新格局；按照全省醫保服務協議範本，結合我縣管理特色，細化服務協議內容，增加 DRG付費監管實踐內容；加大醫療保障有關法律法規學習，引入信息技術及第三方力量，提升依法行政能力。

強化違規責任追究。 加大對《醫療保障基金使用監督管理條例》宣傳解讀，結合上級曝光的典型案例，做好以案釋法，明確醫療保障基金使用各相關主體的行為責任和法律後果，堅決做到有案必查，有錯必究，有責必問，為醫保基金規范使用提供強有力的法治保障。

㈤ 《醫療保障基金使用監督管理條例》正式發布，對個人使用醫保有哪些要求

今年2月19日，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式發布，文件將於5月1日落地實施。

其實，這對於普通老百姓的影響不大。從文件內容來看，新規要點有三大塊：醫保基金的使用、監督以及法律懲戒。根本目的在於遏制、解決醫保基金套現、醫保卡套刷、代刷等違法違規亂象。

如果你是醫療機構工作人員：

建議遵規守法，恪守本職。

隨著老齡化速度加快，我國醫保基金收支壓力越來越大。作為醫療機構工作人員，把好守門關，杜絕違規使用，既是個人崗位職責要求，也是為國為民做貢獻。

俗話說，君子取財、取之有道。不是嗎？

㈥ 醫保基金管理使用中存在的問題

法律分析：醫保基金管理使用中存在的問題：1、財政補助資金未足額到位，主要是財政全額供養人員職工醫保單位負擔的醫保費地方財政未足額預算，拖欠部分醫保基金；資助困難企業參加職工醫保的補助資金也沒有全額到位。如某縣2015年至2016年6月，職工醫保財政補助629.18萬元未足額到位。 2．部分定點機構和個人騙取套取醫保基金。個別定點醫療機構特別是民營醫療機構通過掛床住院、降低住院指征、分解住院、冒名住院、偽造病例等方式，騙取套取醫療保險基金，醫保個人賬戶資金通過個別定點醫療機構及零售葯店提取現金或用於購買日用品等支出。3、報銷審核不嚴造成醫保基金流失。審計發現，個別醫保經辦人員責任心不強、政策理解運用存在誤差，導致多報銷、重復報銷醫療費用。4、醫保經辦機構拖欠定點機構結算款半年以上，加重了定點醫療機構的負擔。

法律依據：《中華人民共和國社會保險法》

第二條 國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度,保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。

第二十六條 職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標准按照國家規定執行。

第二十八條 符合基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

㈦ 醫保統籌基金支付起付標准

法律分析：醫保起付線指的是醫保報銷的起點，即超過起付線金額才予以報銷，起付線以內的部分由個人承擔，超過起付線的費用根據醫保目錄規定來按比例報銷。

以北京為例，根據《北京市基本醫療保險規定》第三十六條在一個結算期內職工和退休人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額採取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按照以下比例分擔：

(一)在三級醫院發生的醫療費用：

1、起付標准至3萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%；

2、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%；

3、超過4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付5%。

(二)在二級醫院發生的醫療費用：

1、起付標准至3萬元的部分，統籌基金支付87%，職工支付13%；

2、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付92%，職工支付8%；

3、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付3%。

(三)在一級醫院以及家庭病床發生的醫療費用：

1、起付標准至3萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%；

2、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付5%；

3、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付3%。

(四)退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

但基本醫療保險統籌基金按照比例支付的最高數額不得超過本規定第三十三條規定的最高支付限額。

法律依據：《中華人民共和國社會保險法》 第二十八條 符合基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

㈧ 如何規范使用醫保基金

規范使用醫保基金如下：

1、規范醫療機構的醫療行為。多年以來形成了一套診療規范的體系，出台了一系列臨床診療技術操作規范、臨床診療指南、臨床路徑，合理用葯指導原則。同時，也督促醫療機構要發揮主體責任，監督和指導醫務人員合理檢查、合理用葯、合理治療。

2、開展一系列專項行動。剛才施局長也提到了，去年經過國務院同意，6個部門聯合印發了《關於加強醫療機構葯事管理促進合理用葯的意見》；中央深改委審議通過並經國務院同意，8個部門聯合印發了《關於進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的意見》。

3、進一步加大監管力度。長期以來，我們建立了一系列信息化的監管系統，合理用葯監管系統，醫療質量監管系統。通過發揮績效考核的指揮棒作用，引導醫療機構加強內涵管理，進一步規范醫務人員的診療行為。通過加大監管的力度來促進醫保基金的合理使用。

4、積極配合相關部門開展工作。去年配合醫保部門聯合開展對醫療機構醫保基金使用的專項檢查，對報道出來的或者我們發現的騙保案件積極進行查處，發現一起、處理一起。通過公立醫院的改革，從根本上解決公立醫院合理使用醫保基金的問題，包括支付方式的改革、醫務人員薪酬制度的改革、現代醫院管理制度的建立。