如何提升医保基金监管效能

① 五个更加注重是什么

五个更加注重是什么：

第一是更加注重健全制度体系。《规划》坚持制度公平统一,坚持尽力而为、量力而行,立足保基本,巩固基本医疗保障制度,健全重特大疾病医疗保险和救助制度,强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接,增强基础性、兜底性保障功能,鼓励商业健康保险发展、医疗互助有序发展,满足人民群众多层次的医疗保障需求。

积极应对人口老龄化,稳步实施长期护理保险制度,完善生育保险政策措施。

《规划》提出,通过完善医保支付机制,引导合理就医,协同促进分级诊疗体系发展,建立健全以市场为主导的医药价格和采购机制,充分发挥医保基金战略购买作用,遏制药品医用耗材价格虚高,稳妥有序推动医疗服务价格改革,推动医疗保障和医药服务高质量协同发展。

第五是更加注重强化综合管理。《规划》提出了一系列规范管理措施,坚持依法依规分类参保,推动全国基本医保用药范围基本统一,加强医保医用耗材管理,提升医疗服务项目管理水平。加强医保基金管理,守好群众“救命钱”。

加强医保机构自身管理,建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系,推进信息化、标准化建设,提升依法治理能力,不断增强服务效能。

② 医保飞行检查是什么意思啊

医保飞行检查是指医疗保障行政部门针对医保经办机构、定点医药机构、医药企业、相关责任人员等开展的不预先告知的现场监督检查。以下是关于医保飞行检查的详细解释：

一、定义与目的

• 定义：医保飞行检查是一种突击性的、不预先告知的现场监督检查方式，旨在通过快速、灵活的检查手段，发现并纠正医保领域存在的违法违规行为。
• 目的：确保医保基金的安全、有效使用，维护医保制度的公平性和可持续性，保障参保人员的合法权益。

二、检查内容与范围

• 检查内容：医保飞行检查主要关注医保经办机构、定点医药机构、医药企业等在医保基金使用、管理、结算等方面的合规性，包括但不限于医保政策执行情况、医保基金使用情况、医疗服务行为等。
• 检查范围：检查范围广泛，涵盖所有涉及医保基金使用的单位和个人，确保医保制度的全面覆盖和有效监管。

三、检查特点

• 突击性：医保飞行检查不预先告知，具有高度的突击性和灵活性，能够及时发现并纠正问题。
• 专业性：检查人员通常由具有专业知识和经验的医保监管人员组成，确保检查的准确性和有效性。
• 严肃性：对于发现的违法违规行为，医保行政部门将依法依规进行严肃处理，确保医保制度的严肃性和权威性。

四、意义与影响

• 保障基金安全：医保飞行检查有助于及时发现并纠正医保基金使用中的违法违规行为，保障基金的安全和有效使用。
• 提升监管效能：通过突击检查的方式，医保行政部门能够更加高效地开展监管工作，提升监管效能和水平。
• 促进合规经营：医保飞行检查对定点医药机构、医药企业等起到了警示和震慑作用，促使其加强内部管理，规范经营行为。

③ 医疗保障行政部门可以会同卫生健康什么财政公安等部门开展联合检查

医疗保障行政部门可以会同卫生健康、财政、公安等部门开展联合检查。这种联合检查的目的是加强医疗保障管理工作，防范和打击医保违法行为，保障医保资金的安全和合法使用。
医疗保障行政部门可以会同卫生健康、财政、公安等部门开展联合检查的好处包括：
1、提高监管效能：联合检查能够充分发挥各部门的职能优势，形成合力，提高监管效能，加强对医疗机构和医务人员的监管；
2、促进信息共享：联合检查能够促进信息共享，各部门之间能够及时交流信息，避免信息孤岛，提高工作效率；
3、保障患者权益：联合检查能够保障患者的权益，防止医疗机构和医务人员违规操作，提高医疗服务质量和安全性；
4、防止医疗欺诈和腐败：联合检查能够发现和防止医疗欺诈和腐败的发生，维护医疗市场的公平竞争环境，保护患者和医疗机构的合法权益；
5、加强执法监管：联合检查能够加强执法监管，对于发现的违法违规行为能够及时进行处罚和纠正，形成有效的震慑效果。
综上所述，医疗保障行政部门可以会同卫生健康、财政、公安等部门开展联合检查能够提高监管效能，促进信息共享，保障患者权益，防止医疗欺诈和腐败，加强执法监管等多方面的好处。
【法律依据】：
《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条
本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

④ 医保基金监管主要做法及亮点

法律分析：第一，构建医保执法监管体系。以往基金监管普遍由经办机构负责，存在管办不分等诸多弊端，为顺应医保行政管理体制改革，即医疗保障行政部门监督经办机构对定点医药机构的稽查审核，经办机构对定点医药机构违约行为进行处理，需要给予行政处罚的，移交同级医疗保障行政部门；医疗保障行政部门有权责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议等。行政部门与经办机构之间的权责清晰，有助于构建医保执法监管体系，提高医疗保障部门行政监管能力。

第二，实施多元化基金监管方式。提出推广信息技术手段在基金监管领域的使用，发挥社会力量在医疗保障基金监管中的作用。当前，我国年度医疗保险基金收支超过2万亿元，定点医药机构接近50万家，面广、量大、点多，监管难度可想而知，单靠地方医疗保障行政部门、监督执法机构人员力量显然是不够的。借助信息化技术手段，实现事前事中事后监管，有助于提升医保监管效能；而在监管方式上调动第三方机构、社会监督员、个人参与医疗保障基金监管工作，有利于社会宣传，营造人人自觉维护基金安全的社会环境。

第三，建立多部门联合监管机制。现行法律法规对骗保行为的惩处通常有两种：一是经济处罚，二是取消医院的定点医疗机构资格。由于违法成本相对较低，无法形成有效的监督机制。地方探索过一些医保监管办法，但也只是起到小范围的震慑作用，将被列入失信联合惩戒对象名单的主体相关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合信用惩戒；与卫生健康行政部门或负责药品监督管理的部门实施综合监管，对违反相关条例的定点医药机构和个人，责令停业整顿、依法吊销执业（经营）许可证和吊销医（药）师执业资格。通过建立多部门联合监管机制，加强执法主体之间的协作，有效增强执法威慑力。

第四，建立相关利益方双向约束机制。医保基金监管的主要对象是定点医药机构、协议管理医师药师和参保者，监管的难点是防止三者形成“医患共谋”。如对医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保障基金支出的定点医药机构解除医保定点服务协议或处以罚款；对组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出，造成恶劣社会影响的解除医（药）师服务资格；对将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的参保人员及医疗救助对象视情节严重程度处以罚款。试图通过约束其中任一方行为达到约束三方行为的目的。

法律依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第四十一条 国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。社会力量举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点、重点专科建设、科研教学、等级评审、特定医疗技术准入、医疗卫生人员职称评定等方面享有与政府举办的医疗卫生机构同等的权利。社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构。社会力量举办的非营利性医疗卫生机构按照规定享受与政府举办的医疗卫生机构同等的税收、财政补助、用地、用水、用电、用气、用热等政策，并依法接受监督管理。