医保基金监管的手段有哪些

1. 首部医保监管条例发布，里面都说了什么内容

《医疗保障基金使用监督管理条例》19日发布，将于2021年5月1日起实施。条例首次明确参保人员义务，若个人以骗保为目的，将医保凭证交由他人冒名使用，或重复享受医保待遇等，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。同时，条例明确要求，医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

2. 国家推广“医保智能监控”，除了大数据控费，其他还有什么手段

“已经用2013年下半年的数据进行过测试，正在走招标流程。”江苏省常州市职工医保基金管理中心主任彭伟中5月底对21世纪经济报道记者表示——按照人社部的有关要求，各地人社系统都要进行基本医保医疗服务监控和数据挖掘系统建设，时限是2014年底。
这是在医保支付方式改革渐入困境的情况下，人社系统控制医保花费的又一新招。通过嵌入式的监控软件，实现对医保支付的实时监控，促进诊疗合理化，提高基金使用效率。

这一系统建设，不仅将极大地提升人社系统对医保的管理能力，增加其在医保管理并轨之争中的分量；其中所包含的基础数据的积累及其标准的统一，也将为未来医保实现第三方管理打下良好的基础。

不过，人社系统的设想还面临医疗机构的强大博弈。整体上处于垄断地位的公立医疗体系不改革，医保能够发挥的作用必将受到限制。

技术倒逼管理

人社部筹划建设基本医保医疗服务监控系统，始于2012年下半年。这一年2月，上海所爆发的“秦岭事件”，以一种非常戏剧化的方式，展现了总额预付制度在实施过程中被扭曲的恶果：不分青红皂白地频频推诿重症患者。

但是医保基金的日益捉襟见肘，又使得控费如箭在弦。彭伟中介绍，常州市城镇职工医保和城镇居民医保共有120万参保者，医保基金年缴费27亿-28亿元，支出在25亿-26亿元，非常接近当年平衡点。而在全国其它地方，近一两年也频频传出医保基金当年“穿底”的消息。

2012年9月，人社部开始部署有关工作，并在2013年发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》（人社信息函［2013］26号），要求各地尽快开展工作。

而以杭州等17个试点为代表，医疗服务监控系统采用专业软件智能审核，不仅能够提高处理批量，更能够做到实时审核——全国医保试点城市江苏镇江的社保中心副主任史晓祥告知21世纪经济报道记者，此前医保尚未能完全做到实时监控。

人社部此次力推的基本医保医疗服务监控系统，还将构建医保的基础信息库，覆盖药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等10类400余项指标，为人社系统对医保的精细化管理奠定了数据基础。

该系统还将直接惠及国家力推的大病保险工作。“大病保险（和讯放心保）制度的设计，就需要对基本医保的数据进行非常细化的分段分析。”江苏省太仓市医保结算中心主任钱瑛琦说。

博弈医疗机构

除了前述基础信息库，拟建的基本医保医疗服务监控系统，另一核心内容就是可灵活配置的监控规则库。人社部要求通过收集各地医疗服务监控工作的实际经验、定点机构管理办法，整理出较为完备的监控规则库。

据了解，人社部整理出的监控规则包括针对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则241条，分析规则294条。

但各地对此会有因地制宜的增删。比如江苏省人社系统就把相关规则精简为64条，又在“其它违规行为”中分别列出空挂号次数过多、本院职工就诊累计次数过多、资质不符的医师提供门诊大病服务等非常细化的监控规则。

除了项目的增减，人社部设想的这套系统还能实现监控规则的灵活定义，支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置，以适应各地实际情况。

据21世纪经济报道记者了解，有的省会统一开发规则库，有的地方则将招标权下放到地方，由政府部门负责采购商业化的嵌入式监控软件。无论哪一种形式，相应的监控规则都被人社系统的医保经办人员视为得力助手。

但外界对此的看法不尽一致。“就江苏一个省，从北到南的用药习惯都不同。”江苏省医药商业协会的负责人表示，规则利用得不好，要么容易引发纠纷，要么会加大医保中心的人工复核工作量。

而三甲医院的人士对于这一新的系统更持保留态度。“它最大的威慑力在于，有些嵌入式软件能够做到对不合规费用直接扣款不予支付，但医保收入只占我们医院收入的一半还不到。”上海某三甲医院的院方人士说。

长期研究医保改革的上海社科院研究员胡苏云认为，目前在与公立医院的博弈中，医保并不占优势，这不仅体现在经费来源上，更体现在人力资源匹配的悬殊性上，即使有技术手段监控来及时发现某些问题，但发现后及时处置的方法、手段和力量都是目前人社部门不堪承担的重负。因此支付方式改革要彰显其作用，需要公立医院自身的改革来配合，也需要人社部门走出目前监管执行力量薄弱的困境，其中涉及医保管理事务社会化委托的问题

3. 医保基金使用监督管理条例内容

医保基金使用监督管理条例内容为，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

法律依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》
第十三条 定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

4. 医院对医保基金的使用

从医保局通报的处罚力度来看，对于医疗机构的处罚主要包括：追回医保基金、暂停拨付医保费用、罚款、解除医保服务协议、解除该医保定点资格、范围内对医院进行通报批评等【拓展资料】
在国家大方向的指引下，各省市纷纷开展“打击欺诈骗保”集中宣传和专项治理。4月以来，广东、山东、四川、河南等多个省市医保局，联合相关部门在多地开展打击欺诈骗保及医保政策宣传活动，营造全社会维护医保基金安全的良好氛围。宣传的主要内容是医疗保障基金监管相关法律、法规及政策，欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉奖励的有关政策和办法，公开曝光近期欺诈骗保典型案件。尽管在目前的高压态势下，欺诈骗保行为得到一定遏制，但仍普遍多发，且主体多、环节多、行为隐秘性强，打击治理欺诈骗保形势依然严峻。
相较于零售药店、参保人员的骗保行为，医院的骗保行为，总体上影响更大。医院骗保行为是医院通过行为占有医疗保险基金，是一种违反医疗保险管理法律现象，多采取虚拟、夸大医疗费用的方式，以达到骗取医疗保险基金的行为。所以，国家也对医疗机构骗保行为进行了更为严格的监管。；而对于个人的处罚就包括：取消涉案医生医保处方资格、移送公安机关进一步核查、取消涉案主体医保医师资格、对科主任、床位医生移交卫健部门处理、卫健部门对院长作出免职处理等。近日，国家医疗保障局印发了《国家医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》，在16项行政执法事项中，基金监管司承办11项，包含行政强制（1项），行政处罚（7项），行政检查（9项）三大类行政类别，实施对象涵盖了医疗保险经办机构、医疗机构、药品经营单位，处罚力度不可谓不重，那医院又该如何从内部解决骗保行为屡禁不止问题？强化自我监督，有效降低内部骗保风险

5. 您对医保基金监管相关政策措施有哪些意见建议

医保基金监管政策措施应该有三道关设置，基金的收交，交费资金由谁负责管理和支出审核报批。三是监督与督察相配合。这样才能保证医保基金的安全。因为这些钱都是用来看病和救命的，所以国家必须严格管控。
建议
我国医疗保障体系因覆盖范围广、涉及利益主体多、运行机制复杂，面临着管理链条长，平衡难度大等诸多问题。目前，我国医疗保险领域存在大量欺诈骗保等违约违法行为，影响了医保制度的可持续发展，其根源在于，一是医保基金面临因信息不对称而导致的各利益主体的道德风险行为。二是当前我国医保监管体系存在制度不健全、措施不到位、粗放化管理等问题，缺乏有效的道德风险防控信用机制。三是医疗服务需求的特殊性、疾病发生和费用的不确定性，以及医保基金本质上由第三方付费的间接性等特殊因素，导致监管难度不断提高。各种因素给基金监管和收支平衡带来极大压力。
2016年年末，国务院办公厅印发《关于加强个人诚信体系建设的指导意见》(以下简称《指导意见》)，要求加快个人诚信记录建设，提升社会信用水平。《指导意见》中明确提出医疗卫生是推动多行业多地区信用建设的重点突破口之一。这就为建立医保基金监管信用体系提供了政策保障。
所谓医保基金监管信用体系，即要求医疗市场中参与各方在坚守信用理念的同时，要构建起医保基金监管信用评价指标体系，并将评价结果作为医保基金分配使用的主要标准，根据信用状况约束各利益主体的行为。构建并完善医保基金监管信用体系，对于保障基金安全、提高使用效率具有重要意义。

6. 《医保基金监管条例》落地，将会如何落实下去

近日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称为“《医保基金监管条例》”）已经通过国务院常务会议审议通过，并于日前公布，20日举行的国务院政策例行吹风会。我们都在关注这一部与我们息息相关的条例落地后，将会如何开展实施，我们从几个方面谈谈将会如何落实这一条例：

根据专业统计部门统计，去年全国基金的总收入为2.4万亿元，支出大概为2.1亿万元，当年结余2700亿元，历年滚存结余超过3万亿元。按照这组数据来分析，我国的医疗基金并无产生赤字仍有结余，甚至在结余方面还是比较充裕的，支撑起医疗保障的开支还有基本应急都没有问题，不会影响广大群众医保待遇的降低，接下来只要找专业的基金部门来落实政策并运行，还是可以长期维持于平稳状态的。

每部政策的落实都是为了我们的生活越来越好，希望大家都能做个守规矩的人。

7. 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取哪些措施

医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

一、进入现场检查；

二、询问有关人员；

三、要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

四、采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

五、对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

六、聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

七、法律、法规规定的其他措施。

(7)医保基金监管的手段有哪些扩展阅读

首部医保监管条例发布：

《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年2月19日发布，将于2021年5月1日起实施。该条例是我国首部医保监管条例。

条例首次明确参保人员义务，若个人以骗保为目的，将医保凭证交由他人冒名使用，或重复享受医保待遇等，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。同时，条例明确要求，医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

8. 医保金由医共体分配审核了,医保局监管什么

预算管理、总额控制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余。按照“三医联动”的要求，确保基金运行安全，确保参保人合法权益。
融合创新、协同发展。将县域医共体建设作为推进医疗、医保、医药等联动改革的综合平台，加强沟通协调，形成工作合力，实现政策综合叠加效应。健全医保支付的激励约束机制，促进三医协同发展。
因地制宜、统筹推进。推进制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，充分考虑基金支付能力，医保管理水平、医疗服务特点等因素，不断完善符合本地实际的医保支付方式，全力助推医共体建设。

9. 对于医保基金使用的风险管控是怎么做的

摘要 自2014年起，我国医院院长因医保诈骗而被判刑的案例以每年15%的趋势上升，仅2020年医保诈骗已判处刑罚的总量高达2441件，被判刑的医院管理者和医生过万人，与2019年同期数据相比增长了150%，这意味着每个县市(区域)至少有3名以上医院管理者因医保诈骗被判刑。