如何守护医保基金

㈠ 个人医保基金怎么使用

个人账户用来支付一下费用：①在门(急）诊就医发生的医疗费用；②在定点零售药店购药的费用；③基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；④超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按规定应由个人负担的医疗费用。

㈡ 国家出手，三年追回老百姓医保基金340多亿，老百姓的权益该如何保障

医疗保险基金绝对不是一个部门就能管理的，一定是多部门联动，医保，卫生，公安，审计等部门携手进行监管，同时，全社会也要发动起来，建立监督举报机制。

㈢ 医保基金监管主要做法及亮点

法律分析：第一，构建医保执法监管体系。以往基金监管普遍由经办机构负责，存在管办不分等诸多弊端，为顺应医保行政管理体制改革，即医疗保障行政部门监督经办机构对定点医药机构的稽查审核，经办机构对定点医药机构违约行为进行处理，需要给予行政处罚的，移交同级医疗保障行政部门；医疗保障行政部门有权责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议等。行政部门与经办机构之间的权责清晰，有助于构建医保执法监管体系，提高医疗保障部门行政监管能力。

第二，实施多元化基金监管方式。提出推广信息技术手段在基金监管领域的使用，发挥社会力量在医疗保障基金监管中的作用。当前，我国年度医疗保险基金收支超过2万亿元，定点医药机构接近50万家，面广、量大、点多，监管难度可想而知，单靠地方医疗保障行政部门、监督执法机构人员力量显然是不够的。借助信息化技术手段，实现事前事中事后监管，有助于提升医保监管效能；而在监管方式上调动第三方机构、社会监督员、个人参与医疗保障基金监管工作，有利于社会宣传，营造人人自觉维护基金安全的社会环境。

第三，建立多部门联合监管机制。现行法律法规对骗保行为的惩处通常有两种：一是经济处罚，二是取消医院的定点医疗机构资格。由于违法成本相对较低，无法形成有效的监督机制。地方探索过一些医保监管办法，但也只是起到小范围的震慑作用，将被列入失信联合惩戒对象名单的主体相关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合信用惩戒；与卫生健康行政部门或负责药品监督管理的部门实施综合监管，对违反相关条例的定点医药机构和个人，责令停业整顿、依法吊销执业（经营）许可证和吊销医（药）师执业资格。通过建立多部门联合监管机制，加强执法主体之间的协作，有效增强执法威慑力。

第四，建立相关利益方双向约束机制。医保基金监管的主要对象是定点医药机构、协议管理医师药师和参保者，监管的难点是防止三者形成“医患共谋”。如对医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保障基金支出的定点医药机构解除医保定点服务协议或处以罚款；对组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出，造成恶劣社会影响的解除医（药）师服务资格；对将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的参保人员及医疗救助对象视情节严重程度处以罚款。试图通过约束其中任一方行为达到约束三方行为的目的。

法律依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第四十一条 国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。社会力量举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点、重点专科建设、科研教学、等级评审、特定医疗技术准入、医疗卫生人员职称评定等方面享有与政府举办的医疗卫生机构同等的权利。社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构。社会力量举办的非营利性医疗卫生机构按照规定享受与政府举办的医疗卫生机构同等的税收、财政补助、用地、用水、用电、用气、用热等政策，并依法接受监督管理。

㈣ 医保基金使用监督管理条例内容

医保基金使用监督管理条例内容为，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

法律依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》
第十三条 定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

㈤ 医保基金监管条例怎么解读

法律分析：全称是《医疗保障基金使用监督管理条例》，适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》

第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

㈥ 如何开展好医保工作

1

全面优化现行医保制度体系

新形势下，医保面临提质增效的压力。既要用有限的医保资源满足人们日益增长的医疗保障需求，还要确保医保基金安全可持续。在这样的背景下，医疗保障体系也需要像我国的经济结构一样，从规模扩展转向高质量发展。做好这个前提，医保基金监管工作才能有好的制度环境，事半功倍，高效运转。所以，有专家建议尽快全面优化现行制度安排，改变政策僵化局面，优化资源配置，提高保障绩效，建成高质量的医保制度体系。比如在制度政策层面，改革个人账户制度，避免个人账户资源浪费；推进支付方式改革，完善“结余留用、超支分担”的激励约束机制，让医疗机构从“多收多赚”转变为“多省多赚”，形成主动控费的内生动力；平衡门诊与住院待遇差异，解决门诊转住院问题等。

2

补上医保监管立法的短板

医保监管法律是当前推动医保监管的重要抓手,应系统梳理医疗保障基金监管相关法律法规，尽快出台国家层面的医保基金监管办法（或条例），将已经成熟有效可行的基金监管措施通过立法程序上升为相应法律法规,为医保监管提供上位法的支持，也为依法监管提供可操作的具体依据。

要注意二个问题：一是医疗保障监督法律条文应该更加科学、可操作，尽量避免出现社会保险法这种有法难依的窘况，也同时避免出现言语表述过于模糊的问题。二是要与现有的法律体系相融合，加强与司法部门、公安部门的协商和对话。地方经验：2011年，上海市就以政府规章形式出台了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，建立了以监管办法为核心，包括就医规定、医保目录等在内的一系列管理规范，为规范医保监管奠定了法律基础，一定程度上弥补了国家层面医保监管立法的短板。

3

重建医保执法监管体系

目前正值机构改革窗口期，有利于重构医保基金监管行政执法体系。各地医保部门可充分利用这次机构改革契机，建立专门的医保监管执法队伍,并根据“医保监管办法”落实行政执法责任制，从制度上将各项执法的职责和任务进行分解，厘清行政监管和经办管理的职责定位和内在联系，尽快形成各司其职、各尽其责、互补互助的监管体系。同时，建立健全执法责任评议考核机制，加强执法监管。

此外，还应进一步明确医疗保障领域行政复议监督范围和行政诉讼范围，畅通群众医疗保障权益的诉权渠道；及时公开医疗保障政策实施情况、基金运行情况、执法监督情况，特别是与人民群众切实利益密切相关的报销政策、医保目录调整等，为充分发挥社会监督作用创造条件。

4

完善协议管理

协议管理是基金监管的第一道防线，也是当前最重要的抓手。需细化协议内容，针对不同定点医药机构制订个性化的定点服务协议，明确违约行为及处理办法。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查。加强经办机构内控体系建设，规范基金财务、会计制度，坚决堵塞风险漏洞。当前，无论协议签订还是协议执行，都有失之于宽，失之于松之虞，应进一步完善协议内容，规范医药服务行为，让协议管理贯穿业务全流程。

5

完善智能监管平台

智能监控信息系统在全国90%的统筹地区都已经上线，但大部分地区的监控较为简单粗放,碎片化严重，远没有发挥出医保大数据的应用价值。应从更高层次统筹推进智能监管平台建设：

一是完善医保大数据应用在具体操作层面的的政策指导。二是推进数据标准化，提升数据质量。三是探索建立医保数据安全应用管理机制。四是加强部门间的数据共享，实现数据来源的多渠道化。有的地方智能监控体系较为成熟，如成都市的实时监控，包括入院办理、出院办理、医嘱上传、住院明细上传、结算等，都有详细的数据呈现，而且逐渐开展靶向监管和购销存管理，并将监管延伸到医疗机构的科室和医务人员。上海市则充分依托医保大数据，开发了医保大数据监管系统，包含门诊、住院、药品、耗材、医师等八大板块，初步实现了监管对象全覆盖，监管渠道全过程，监管手段智能化。

6

构建综合监管机制

建立多部门联合执法工作机制，形成最广泛的统一战线。比如，自上而下建立打击欺诈骗保联席会议工作机制，卫生健康、市场监管、发改、财政、商务、审计、公安、纪检监察等相关部门都参与进来。加强行刑衔接，涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门，加强震慑。

7

积极引入第三方服务

由于医疗保障服务涉及的领域问题比较多，也比较复杂，专业性比较强，如果产生一些争议的时候，利用第三方专业机构有利于问题得到公正和权威的解决。所以，应积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、大数据应用企业等第三方力量，参与基金监管工作，建立第三方专家评审机制。

8

推进医保诚信体系建设

诚信监管是深化“放管服”改革、创新监管方式的重要内容。结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，并探索向社会公开的方式方法。建立个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，使其一地违法，全国受限，发挥好联合惩戒威慑力。

9

充分发挥社会监督作用

通过建立及完善举报奖励制度，畅通监督渠道，方便全社会共同参与医保基金监管工作。同时，开展打击欺诈骗保宣传活动，解读医保基金监管法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人员的法治意识，主动与欺诈骗保行为作斗争。积极曝光典型欺诈骗保案件，形成震慑，营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。

10

完善重点药品监控制度

可结合各地经验，调整完善重点监控药品目录，并建立动态调整机制。重点加强对辅助性、营养性、高价药品使用情况的跟踪监控，但要具体情况具体分析，不能一刀切。数据统计发现，我国药品使用的集中度非常高的，比如中成药，前5%的品种占了95%的费用。因此做好关键少数的监控，对医保基金和整个医疗费用的合理使用都有很大的帮助。可参考国外经验，对一些重点品种进行单独的预算管理。

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积极配合做好异地就医监管工作

随着异地就医工作的不断推进，一方面要积极配合兄弟省市医保经办部门，协同调查异地就医零星报销异常情形，调阅就医医院病史情况，去伪存真，共同防范打击欺诈骗保行为；另一方面，推进异地就医工作重心要由“联起来”向“管得好”转变，落实就医地监管责任，将异地就医人员纳入统一监管范围，着重配合参保地加强备案管理，不断满足本市及异地参保人员住院需求，规范医疗行为，保证异地就医结算制度的贯彻执行。

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聚焦重点、分类打击、对应施策

对于不同的监管对象，有针对性的监察，聚焦重点、分类打击、对应施策：

二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

13

探索建立国家医保医师制度

要想控制医疗费用的过快增长，就要管好医生手中这支“笔”。各地目前实践的医保定点医院执业医师管理，规范性较差，考评内容不统一。国家层面应在总结各地探索经验的基础上，把对医保定点医院执业医师的处方考评工作制度化，制定实施医保医师制度的指导意见，并上升为统一的社会基本医疗保险基础性管理制度，在全国推广落实。

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探索建立医保从业人员派驻制

有专家建议，医院内部医保从业人员应划归医保部门统一管理，切断医院医保人员与医院之间的人事利益联系，避免医保人员监管医生投鼠忌器。同时，相关部门要加强岗位设置、门槛准入、职称评定等政策倾斜，将医院内部医保从业人员打造成专业化队伍，而不是安排医护人员养老的照顾性岗位，要让医院内部医保办成为医保监管的桥头堡，把医保监管直接渗透到医院科室的日常运行之中。

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完善医疗机构内部管理制度

疏甚于堵，防骗如治水，加强疏导有利于激发各行为主体内在遵纪守法意识，从源头上避免欺诈骗保行为的发生，起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理体系，提高医务人员的技术劳务价值，充分调动医务人员的主动性和积极性。二是健全执业规范、质量考核、日常监管、患者权益保障等监管制度。三是推行医德医风考评、医师合理用药评估、药品用量动态监测及超常预警等制度。四是通过制定相应的技术标准和措施，完善临床路径和指南，约束医疗服务行为，提高诊疗效率，避免医疗资源浪费。五是积极支持药师在合理用药方面的作用，等等。总之，要引导医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，主动规范医药服务行为。

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推进医疗服务供给侧改革

最后，还有一个非常基础且重要的因素不能忽略—— 医疗服务市场环境的改善。 专家建议，国家应大力推进医疗服务供给侧改革，放开社会办医、社会药店的诸多限制，让各种产权性质医药服务机构成长起来，打破公立医院一家独大的垄断局面，在公平竞争的市场环境下，最终形成差异化、多层次的医疗服务格局，才能从根本上改善医改的政策和市场环境，打通梗阻，让医保基金监管等工作事半功倍，甚至水到渠成。

㈦ 您对医保基金监管相关政策措施有哪些意见建议

医保基金监管政策措施应该有三道关设置，基金的收交，交费资金由谁负责管理和支出审核报批。三是监督与督察相配合。这样才能保证医保基金的安全。因为这些钱都是用来看病和救命的，所以国家必须严格管控。
建议
我国医疗保障体系因覆盖范围广、涉及利益主体多、运行机制复杂，面临着管理链条长，平衡难度大等诸多问题。目前，我国医疗保险领域存在大量欺诈骗保等违约违法行为，影响了医保制度的可持续发展，其根源在于，一是医保基金面临因信息不对称而导致的各利益主体的道德风险行为。二是当前我国医保监管体系存在制度不健全、措施不到位、粗放化管理等问题，缺乏有效的道德风险防控信用机制。三是医疗服务需求的特殊性、疾病发生和费用的不确定性，以及医保基金本质上由第三方付费的间接性等特殊因素，导致监管难度不断提高。各种因素给基金监管和收支平衡带来极大压力。
2016年年末，国务院办公厅印发《关于加强个人诚信体系建设的指导意见》(以下简称《指导意见》)，要求加快个人诚信记录建设，提升社会信用水平。《指导意见》中明确提出医疗卫生是推动多行业多地区信用建设的重点突破口之一。这就为建立医保基金监管信用体系提供了政策保障。
所谓医保基金监管信用体系，即要求医疗市场中参与各方在坚守信用理念的同时，要构建起医保基金监管信用评价指标体系，并将评价结果作为医保基金分配使用的主要标准，根据信用状况约束各利益主体的行为。构建并完善医保基金监管信用体系，对于保障基金安全、提高使用效率具有重要意义。

㈧ 护士如何做好医保基金第‘守护人演讲稿范本

随着参保人员的增加,如何为参保人员提供方便快捷的就医模式,使广大参保人员能够享受到优质的医疗服务,是每个医院都亟待解决的问题。制定完善的管理措施,做好医院医保管理工作,关系到医院、患者的切身利益,是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作

㈨ 医院对医保基金的使用

从医保局通报的处罚力度来看，对于医疗机构的处罚主要包括：追回医保基金、暂停拨付医保费用、罚款、解除医保服务协议、解除该医保定点资格、范围内对医院进行通报批评等【拓展资料】
在国家大方向的指引下，各省市纷纷开展“打击欺诈骗保”集中宣传和专项治理。4月以来，广东、山东、四川、河南等多个省市医保局，联合相关部门在多地开展打击欺诈骗保及医保政策宣传活动，营造全社会维护医保基金安全的良好氛围。宣传的主要内容是医疗保障基金监管相关法律、法规及政策，欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉奖励的有关政策和办法，公开曝光近期欺诈骗保典型案件。尽管在目前的高压态势下，欺诈骗保行为得到一定遏制，但仍普遍多发，且主体多、环节多、行为隐秘性强，打击治理欺诈骗保形势依然严峻。
相较于零售药店、参保人员的骗保行为，医院的骗保行为，总体上影响更大。医院骗保行为是医院通过行为占有医疗保险基金，是一种违反医疗保险管理法律现象，多采取虚拟、夸大医疗费用的方式，以达到骗取医疗保险基金的行为。所以，国家也对医疗机构骗保行为进行了更为严格的监管。；而对于个人的处罚就包括：取消涉案医生医保处方资格、移送公安机关进一步核查、取消涉案主体医保医师资格、对科主任、床位医生移交卫健部门处理、卫健部门对院长作出免职处理等。近日，国家医疗保障局印发了《国家医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》，在16项行政执法事项中，基金监管司承办11项，包含行政强制（1项），行政处罚（7项），行政检查（9项）三大类行政类别，实施对象涵盖了医疗保险经办机构、医疗机构、药品经营单位，处罚力度不可谓不重，那医院又该如何从内部解决骗保行为屡禁不止问题？强化自我监督，有效降低内部骗保风险

㈩ 《医保基金监管条例》落地，将会如何落实下去

近日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称为“《医保基金监管条例》”）已经通过国务院常务会议审议通过，并于日前公布，20日举行的国务院政策例行吹风会。我们都在关注这一部与我们息息相关的条例落地后，将会如何开展实施，我们从几个方面谈谈将会如何落实这一条例：

根据专业统计部门统计，去年全国基金的总收入为2.4万亿元，支出大概为2.1亿万元，当年结余2700亿元，历年滚存结余超过3万亿元。按照这组数据来分析，我国的医疗基金并无产生赤字仍有结余，甚至在结余方面还是比较充裕的，支撑起医疗保障的开支还有基本应急都没有问题，不会影响广大群众医保待遇的降低，接下来只要找专业的基金部门来落实政策并运行，还是可以长期维持于平稳状态的。

每部政策的落实都是为了我们的生活越来越好，希望大家都能做个守规矩的人。