如何做醫保基金運行分析

⑴ 關於我國醫保基金滾存結余超3萬億元這件事，你有何看法

非常好，醫保基金富餘，表示新冠疫苗在未來可能免費接種，這使一些經濟困難的家庭，也能接種疫苗。

缺陷

每一次住院有一個基本起付線的免賠額，分別為：一級醫院500元，二級醫院750元，三級醫院1000元，這些費用需要員工自行承擔。甲類葯和乙類葯按比例報銷，進口葯不予報銷，超過4萬元保障額度就得自行付錢。

⑵ 如何寫好基金運行分析報告

基金運行 要看是什麼基金 是一般的基金會 還是通常指的證券投資基金
基金會就要通過基金會的資金增長和投資渠道和投資收益各方面來做分析
證券投資基金 要從基金的規模 風格 基金在活期存款 債券 股票中的資產比例變化和運行的成本，涉及股票所投資的股票類型，股票組合配置是否合理，成長性如何。通過基金成立之後的凈值變化和近三年或近一年的凈值變化和基金分紅來綜合分析 組織形成分析報告。

⑶ 納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告怎麼些

自從2021年2月國醫保3號令發布後，各地市新申請材料都需要提交《納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告》這份材料，這也是讓各位最為懵圈的一個。現在以網上有的一個葯店預測性報告簡版做一個解析，引申一下怎麼寫這種報告，報告範本如下：
XXX市醫療保障事務服務中心XX分中心：
XXXX醫葯連鎖有限公司XXXX店營業面積：90平方。嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》、《零售葯店醫療保障定點管理暫行辦法》等相關規定給門店工作人員做了相關培訓，配備了國家基本葯物品種，滿足了參保人員基本用葯需求。
本門店全年預計患者數8000左右人，預計其中的刷醫保卡消費者人數為1550左右，年營業額45萬左右，預估醫保刷卡額度9萬元左右。本公司門店醫療保障基金負責人員應當加強行業自律，規范醫葯服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。
XXXX醫葯連鎖有限公司XXXX店
以上報告模板有預測性數據，也可以說是帶預測性的報告，但從內容可以解析出如下內容：1、預測醫保刷卡年1550次，平均每天服務人數：4.5人次（1500/350天）；預估刷卡額9萬，平均每天刷卡金額：258元（90000/350）。2、預測年經營額：45萬；按毛利率40%計：18萬（45萬*40%），除去店租（店租按4000元每月計）及水電等一年最低5萬元，門店三個員工（工資按3500元/月計）及其他費用支出至少15萬，也就是說這個門店處於一個虧損狀態。
從醫保統籌規劃角度可得出的結論：這么低的醫保結算頻率需不需要把該店納入醫保定點；還有一些地市已經實行醫保續簽新方案：續簽審核改為續簽申請，實行績效末位淘汰制，對於一個虧損很有可能會倒閉的單體店還需要再續簽醫保定點協議？所以使用簡版報告模板需注意預測性數字的填寫，以上模板有葯店覺得能用，你們可以直接提制帶走！
現在引申一下預測性報告最好的寫法：
商業或學術的預測性分析報告是以各大型研究和統計機構、知名調研企業的數據為依據，組織材料進行預測性分析，若是學術型研究報告，醫保完全可以請專業的調研企業或者學術機構進行編寫，所以各地醫保所需要的材料明顯不是這個。
醫保要求葯店和醫療機構提交預測性分析報告更多的是要了解：一、葯店和醫療機構的情況；二、葯店和醫療機構的特點和惠民服務項目，能給參保人帶來什麼好處；三、對於醫保基金使用的風險管控是怎麼做的。
所以報告編寫方法最好需要包含如下內容（以葯店為例）：葯店簡單介紹，葯店對葯品的管理、葯店的特點及免費惠民服務、葯店醫保風險管控、預測性數據，將這些內容有效的組織起來就一定能把醫保關注的都編寫進去，並讓你的報告更生動一些，不像上面簡易報告模板那麼生硬，缺乏說明力。

⑷ 葯店醫保基金分析報告怎樣寫

法律分析：葯店醫保自查報告

上蔡縣鴻康醫保定點零售葯店，根據上蔡縣人勞局要求 ，結合年初《定點零售葯店服務協議》認真對照量化考核標准，組織本店員工對全年來履行《定點零售葯店服務協議》工作開展情況做了逐項的自檢自查，現將自檢自查情況匯報如下:

基本情況:我店經營面積40平方米，全年實現銷售任務萬元，其中醫保刷卡萬元，目前經營品種3000多種，保健品多種，葯店共有店員2人，其中，從業葯師1人，葯師協理1人。

自檢自查中發現有做得好的一面，也有做得不足之處。優點:(1)嚴格遵守《中華人民共和國葯品管理法》及《上蔡城鎮職工基本醫療和療保險暫行規定》2)認真組織和學習醫保政策，正確給參保人員宣傳醫保政策，沒有出售任何其它不符合醫保基金支付范圍的物品3)店員積極熱情為參保人員服務，沒有出售假劣葯品，至今無任何投訴發生(4)葯品擺放有序，清潔衛生，嚴格執行國家的葯品價格政策，做到一價一簽，明碼標價。

存在問題和薄弱環節:(1)電腦技術使用掌握不夠熟練，特別是店內近期新調入葯品品種目錄沒能及時准確無誤維護進電腦系統2)在政策執行方面，店員對相關配套政策領會不全面，理解不到位，學習不夠深入具體，致使實際上機操作沒有很好落實到實外3)服務質量有待提高，尤其對剛進店不久的新特葯品，保健品性能功效了解和推廣宣傳力度不夠4)對店內設置的醫保宣傳欄，更換內容不及時。

針對以上存在問題，我們店的整改措施是:(1)加強學習醫保政策，經常組織好店員學習相關的法律法規知識、知法、守法2)提高服務質量，熟悉葯品的性能，正確向顧客介紹醫保葯品的用法、用量及注意事項，更好地發揮參謀顧問作用3)電腦操作員要加快對電腦軟體的使用熟練操作訓練。(4)及時並正確向參保人員宣傳醫保政策，全心全意為參保人員服務。

最後希望上級主管部門對我們葯店日常工作給予進行監督和指導，多提寶貴意見和建議。謝謝!

上蔡縣鴻康大葯房

20xx年x月x日

法律依據：《醫療保障基金使用監督管理條例》

第六條 國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。

縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。

第七條 國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳，並對醫療保障基金使用行為進行輿論監督。有關醫療保障的宣傳報道應當真實、公正。

縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門應當通過書面徵求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見，暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫療保障基金使用的監督。

醫療機構、葯品經營單位（以下統稱醫葯機構）等單位和醫葯衛生行業協會應當加強行業自律，規范醫葯服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。

⑸ 納入定點後對醫保基金影響的預測性分析報告範文

寫作思路：先寫葯店資質和月營業額，再寫為申請職工醫保刷卡定點而付出的努力，並希望得到允許和認可。

範文：

XXXX市XXXX區醫療保障局：

我店於XX年XX月XX日領取「營業執照」、XX年XX月XX日領取「葯品經營許可證」後即刻開展經營。

經前期XX個月的經營，我們不斷規范加強員工培訓、規范經營活動、完善管理流程，並規范制定了《XXXXXX葯店員工管理制度》、《XXXXXX葯店醫師管理制度》、《XXXXXX葯店財務管理制度》。

經前期經營我店區域服務人口約XX人，月購葯人次約XX人次/月，XX月營業額約XX元/月。如果申請職工醫保刷卡定點後預計月購葯人次約XX人次/月，月營業額約XX元/月。

為申請職工醫保刷卡定點，我們會在下一步的經營活動中做好以下工作：

一、認真學習國家醫療保險和葯品管理的相關政策法規，並積極落實到我們的經營活動中。

二、嚴格落實公司醫保管理制度，提高門店員工素質和職業道德，協助、監督顧客規范購葯，營造誠信購葯氛圍。

三、如果員工有違規行為，加大違規處罰力度，在嚴肅思想教育的基礎上，對違規員工進行罰款、調崗或者辭退的處罰。

⑹ 醫療統籌基金的風險防範

醫療保險統籌基金是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。一旦統籌基金出現嚴重超支，基本醫療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導致基本醫療保險改革失敗。但是，統籌基金在運行的過程中面臨著種種風險，是客觀存在、不容迴避的事實。因此，認真研究與探討醫保基金運行當中存在的各種風險以及規避和預防這些風險，具有十分重要的現實意義。 在當前社會環境下，醫療保險統籌基金風險的形成大致可分為整體社會因素和局部社會因素。
整體社會因素主要有以下幾點：
一是我國醫療保險制度自身特點所致。我國現有的醫療保險制度是由以前的公費醫療逐步轉變而來。現階段，醫療保險的支付是由參保人、醫療機構和醫療保險經辦機構三個方面來完成的，醫葯消費的不透明性，使得醫療監管機構很難對醫葯消費的價值與消費內容的合理性做出准確的界定，這就為統籌基金正常、准確地支付醫葯費用造成了很大困難。二是在當前狀況下，各定點醫療機構所獲得的財政投入不變甚至被削減，其經濟效益主要依靠於自身的創收能力，這就不可避免地使得醫療機構把獲取經濟利益作為一個極為重要的追求目標，甚至有的醫療機構為了獲取最大經濟利益而不惜採取種種手段，前段時間鬧得沸沸揚揚的哈爾濱天價醫療費事件就是最好的例子。三是隨著醫療衛生條件的加強，人口老齡化問題越來越突出，這部分人群的醫療消費需要也日益加強，這勢必也會造成醫療費用的大幅增長。
造成基金風險的局部社會因素，一是保險基金的收繳受經濟形勢的影響較大。在現有市場經濟條件及社會環境下，在經濟基礎相對比較落後的地區，相當一部分單位在規定的時期內不能按時足額地為職工繳納醫療保險，而這些單位的參保職工仍然要進行醫療消費，這就會造成統籌基金的大幅減少。二是隨著醫療科技水平的發展，新醫葯設備不斷投入臨床應用，就診人員的心理使然，都希望能盡量使用最新最好的醫葯設備，從而造成人均醫療費用的大幅增加，這相應地也會增加統籌基金的開支。而目前我國的醫療保險統籌基本上都是以縣區為基本單位，獨立運營，暫時無法建立整體的協調均衡機制。 籌集與支出是保證基金安全正常運行的兩個關鍵，籌集是醫療保障系統運行的基礎，只有按時足額的籌措到所需的資金，才能保障系統的正常運營，而資金籌集的比例是以當地的生活與醫療消費水平為基礎的，還要考慮到以後的發展趨勢，因此，在確定統籌水平時，必須經過縝密的調查分析，以做到准確適度。正常情況下，籌資水平應略高於醫療消費水平，做到略有盈餘。而如果在調查分析中出現失誤或分析不周，或者不能正確地預測未來的醫療費用走勢，籌資水平低於預定的醫療消費水平，基金運行就有可能存在透支的風險。
基金的支付方式，大體可分為三種：1、患者看病時直接付費與醫院，然後由患者與醫保機構結算；2、患者看病時不直接付費，由醫院與醫保機構相互結算；3、 醫保機構與醫院採用定額預算管理，醫保機構逐月撥付醫療費用，年終總結算。一般情況下，基金出險是由於採用了事後結算的方式，因為醫療機構的醫療消費形式發生在前，結算在後，也就是說，作為結算本身已經失去了對醫療行為的制約能力．如果採取預付制，正常情況下是不會導致基金出險的．因為醫療保險機構已經按照預定的指標體系對醫療機構進行結算付費，醫療機構是根據醫療保險機構提供的費用和需求指標體系的要求提供醫療服務的。所以，通常是不會出現基金出險的情況，而往往容易出現的是另外一個問題，即醫療消費不足。而結合制的付費方式正是取長補短，把預付制和後付制結合起來，力求興利除弊，彌補二者的缺點。 一是要加大收繳力度、確保基金收繳率。要保證統籌基金的正常運行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防範惡意拖欠的問題。
二是建立完善基本醫療保險預算制度和基金預警系統。在統籌年度開始之前，必須對該統籌年度的醫保金收支總額特別是統籌基金部分的收支情況進行預算，並留有充分的餘地，做完總體預算後，再分別核實個人帳戶與統籌基金具體收支預算。基金預警系統是指在建立基本醫療保險體系時，通過管理信息系統，為各種基金設置相應的警戒線，從而預先警示基金系統在運行當中可能存在的風險。對已實現網路化的統籌地區，更要充分利用管理信息系統及計算機結算系統等實行網上監控。
三是要結合實際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫療消費水平等情況差異較大，在支付比例以及支付的方式上必須堅持實事求是，因地制宜，具體問題具體分析的原則，而決不能完全照搬所謂大中城市、改革試點已有的套路。
四是要建立統籌基金支付的調節與平衡機制。統籌基金支付的主要是是醫保病人住院費用的大部分和特殊門診的部分費用。通常住院費用都是按一定比例分段支付，而特殊門診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調節機制的重要部位。門診特殊病種補助應採取彈性比例，即補助的具體比例應視年終統籌基金的結余情況確定。
五是要嚴格大病的審查。各地對進入大病互助的門檻設置與支付比例不盡相同，但各地進入大病互助的人數都呈逐年上升趨勢，且費用的增長幅度較大。從而給醫保經辦機構造成相當大的支付壓力。 對統籌基金的風險要做到未雨綢繆、防患於未然，認真研究和探索化解風險的措施和辦法，勢在必行。這樣才能保證醫療保險制度的正常運行。化解風險的措施通常有以下幾點：
一要搶佔先機，盡量爭取將風險化解在萌牙狀態。統籌基金的風險，通常是指統籌基金的支付額超過了統籌基金的帳戶額。這種超支現象往往是逐漸產生的，可以通過月統計報表反映出來。所以應規范會計統計報表制度，認真核查每月的收支狀況，一旦出現超支，馬上在下一個月份進行調節，盡量使超支的問題在統籌年度內得以解決；倘若在統籌年度年終總結算時出現嚴重超支的現象，就必須在新的統籌年度第一季度內加以解決。
二要適時適當調整有關的比例標准。當超支數額巨大，而發生的超支費用又在正常合理的開支范圍內，並非違規或過度醫療消費所致，在這種情況下，可以考慮適當提高收繳比例，以此增加統籌基金的總量，提高統籌基金的支付能力，但是劃入個人帳戶的計入比例一般不能降低，否則，容易引起參保人員的心裡不平衡，另外，根據情況適當調整大病互助的收繳基數與支付比例，以化解大病互助基金的支付壓力，也可以考慮與商業保險公司合作，通過社會化的渠道來緩解醫保基金壓力；如果前述措施仍不能化解風險，則需要提高統籌基金支付項目的起付標准，或者降低統籌基金的支付比例，以增強參保人員的節約意識，適度降低總體醫療消費水平，從而化解統籌基金超支的風險。
三是要建立資金預留制度及爭取更多的政府資金投入，以達到分擔風險的目的。資金預留制度就是從各定點醫療機構的結算額中提留出一定比例的資金，用以約束各定點醫療機構的違規行為，也可以同時建立獎勵制度，對於表現優秀的定點醫療機構採用各種形式的獎勵與表彰，促其合法經營。在經濟水平較發達，財力較充足的地區，可以申請政府加大對社會保障的投入，為各參保人員提供更完善的社會保障服務。

⑺ 納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告怎麼些

自從2021年2月國醫保3號令發布後，各地市新申請材料都需要提交《納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告》這份材料，這也是讓各位最為懵圈的一個。給你提供一個簡單的模板，僅供參考，具體還是要你據實、親自來寫哈。
XXX市醫療保障事務服務中心XX分中心：
XXXX醫葯連鎖有限公司XXXX店營業面積：90平方。嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》、《零售葯店醫療保障定點管理暫行辦法》等相關規定給門店工作人員做了相關培訓，配備了國家基本葯物品種，滿足了參保人員基本用葯需求。
本門店全年預計患者數8000左右人，預計其中的刷醫保卡消費者人數為1550左右，年營業額45萬左右，預估醫保刷卡額度9萬元左右。本公司門店醫療保障基金負責人員應當加強行業自律，規范醫葯服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。
XXXX醫葯連鎖有限公司XXXX店
以上報告模板有預測性數據，也可以說是帶預測性的報告，但從內容可以解析出如下內容：1、預測醫保刷卡年1550次，平均每天服務人數：4.5人次（1500/350天）；預估刷卡額9萬，平均每天刷卡金額：258元（90000/350）。2、預測年經營額：45萬；按毛利率40%計：18萬（45萬*40%），除去店租（店租按4000元每月計）及水電等一年最低5萬元，門店三個員工（工資按3500元/月計）及其他費用支出至少15萬，也就是說這個門店處於一個虧損狀態。
補充一下，為啥要寫這個預測性報告，醫保要求葯店和醫療機構提交預測性分析報告更多的是要了解：一、葯店和醫療機構的情況；二、葯店和醫療機構的特點和惠民服務項目，能給參保人帶來什麼好處；三、對於醫保基金使用的風險管控是怎麼做的。報告編寫方法最好需要包含如下內容（以葯店為例）：葯店簡單介紹，葯店對葯品的管理、葯店的特點及免費惠民服務、葯店醫保風險管控、預測性數據，將這些內容有效的組織起來就一定能把醫保關注的都編寫進去，並讓你的報告更生動一些，不像上面簡易報告模板那麼生硬，缺乏說明力。

⑻ 我國城鎮職工醫保基金現狀

最新 社會醫療保險制度作為一種重要的社會保障安排,關繫到廣大人民群眾的切身利益和我國醫療事業健康、持續的發展。醫療保險基金是醫療保險制度的物質基礎,關繫到國民是否可以接受基本的、必要的醫療服務。如果社會醫療保險基金的運營出現嚴重的問題,參保者不但得不到基本的醫療服務的保證,也很有可能因為看不起病而陷入生存困境,不利於經濟的發展和社會的進步。 城鎮職工基本醫療保險制度是我國社會醫療保險制度的一種具體形式。我國從建立城鎮職工醫療保險制度以來,對保障職工權益,促進職工健康水平的提高,維護社會穩定,促進社會和諧方面起到了重要的作用。我國城鎮醫療保險基金也從少到多,逐步加強。然而,在醫療保險基金運營過程中也暴露出了一些問題,如果處理不當,這些問題會給社會保險制度帶來很大的風險。本文對我國城鎮職工醫療保險基金的運營過程做了一定程度的分析研究,從醫保基金的籌集、統籌基金和個人賬戶的運行、醫保基金的支付、醫保基金的投資運營等方面出現的問題入手,針對存在的問題從完善統帳結合模式的制度設計,擴大醫療保險的覆蓋面和科學的選用醫保基金支付方式等方面提出了解決基金運行中所出現問題的對策

⑼ 如何開展好醫保工作

1

全面優化現行醫保制度體系

新形勢下，醫保面臨提質增效的壓力。既要用有限的醫保資源滿足人們日益增長的醫療保障需求，還要確保醫保基金安全可持續。在這樣的背景下，醫療保障體系也需要像我國的經濟結構一樣，從規模擴展轉向高質量發展。做好這個前提，醫保基金監管工作才能有好的制度環境，事半功倍，高效運轉。所以，有專家建議盡快全面優化現行制度安排，改變政策僵化局面，優化資源配置，提高保障績效，建成高質量的醫保制度體系。比如在制度政策層面，改革個人賬戶制度，避免個人賬戶資源浪費；推進支付方式改革，完善「結余留用、超支分擔」的激勵約束機制，讓醫療機構從「多收多賺」轉變為「多省多賺」，形成主動控費的內生動力；平衡門診與住院待遇差異，解決門診轉住院問題等。

2

補上醫保監管立法的短板

醫保監管法律是當前推動醫保監管的重要抓手,應系統梳理醫療保障基金監管相關法律法規，盡快出台國家層面的醫保基金監管辦法（或條例），將已經成熟有效可行的基金監管措施通過立法程序上升為相應法律法規,為醫保監管提供上位法的支持，也為依法監管提供可操作的具體依據。

要注意二個問題：一是醫療保障監督法律條文應該更加科學、可操作，盡量避免出現社會保險法這種有法難依的窘況，也同時避免出現言語表述過於模糊的問題。二是要與現有的法律體系相融合，加強與司法部門、公安部門的協商和對話。地方經驗：2011年，上海市就以政府規章形式出台了《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，建立了以監管辦法為核心，包括就醫規定、醫保目錄等在內的一系列管理規范，為規范醫保監管奠定了法律基礎，一定程度上彌補了國家層面醫保監管立法的短板。

3

重建醫保執法監管體系

目前正值機構改革窗口期，有利於重構醫保基金監管行政執法體系。各地醫保部門可充分利用這次機構改革契機，建立專門的醫保監管執法隊伍,並根據「醫保監管辦法」落實行政執法責任制，從制度上將各項執法的職責和任務進行分解，釐清行政監管和經辦管理的職責定位和內在聯系，盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監管體系。同時，建立健全執法責任評議考核機制，加強執法監管。

此外，還應進一步明確醫療保障領域行政復議監督范圍和行政訴訟范圍，暢通群眾醫療保障權益的訴權渠道；及時公開醫療保障政策實施情況、基金運行情況、執法監督情況，特別是與人民群眾切實利益密切相關的報銷政策、醫保目錄調整等，為充分發揮社會監督作用創造條件。

4

完善協議管理

協議管理是基金監管的第一道防線，也是當前最重要的抓手。需細化協議內容，針對不同定點醫葯機構制訂個性化的定點服務協議，明確違約行為及處理辦法。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，採取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫葯機構履行協議情況的監督檢查。加強經辦機構內控體系建設，規范基金財務、會計制度，堅決堵塞風險漏洞。當前，無論協議簽訂還是協議執行，都有失之於寬，失之於松之虞，應進一步完善協議內容，規范醫葯服務行為，讓協議管理貫穿業務全流程。

5

完善智能監管平台

智能監控信息系統在全國90%的統籌地區都已經上線，但大部分地區的監控較為簡單粗放,碎片化嚴重，遠沒有發揮出醫保大數據的應用價值。應從更高層次統籌推進智能監管平台建設：

一是完善醫保大數據應用在具體操作層面的的政策指導。二是推進數據標准化，提升數據質量。三是探索建立醫保數據安全應用管理機制。四是加強部門間的數據共享，實現數據來源的多渠道化。有的地方智能監控體系較為成熟，如成都市的實時監控，包括入院辦理、出院辦理、醫囑上傳、住院明細上傳、結算等，都有詳細的數據呈現，而且逐漸開展靶向監管和購銷存管理，並將監管延伸到醫療機構的科室和醫務人員。上海市則充分依託醫保大數據，開發了醫保大數據監管系統，包含門診、住院、葯品、耗材、醫師等八大板塊，初步實現了監管對象全覆蓋，監管渠道全過程，監管手段智能化。

6

構建綜合監管機制

建立多部門聯合執法工作機制，形成最廣泛的統一戰線。比如，自上而下建立打擊欺詐騙保聯席會議工作機制，衛生健康、市場監管、發改、財政、商務、審計、公安、紀檢監察等相關部門都參與進來。加強行刑銜接，涉嫌違紀違法的，及時移交司法部門，加強震懾。

7

積極引入第三方服務

由於醫療保障服務涉及的領域問題比較多，也比較復雜，專業性比較強，如果產生一些爭議的時候，利用第三方專業機構有利於問題得到公正和權威的解決。所以，應積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、大數據應用企業等第三方力量，參與基金監管工作，建立第三方專家評審機制。

8

推進醫保誠信體系建設

誠信監管是深化「放管服」改革、創新監管方式的重要內容。結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規定點醫葯機構、醫保醫師和參保人員「黑名單」制度，並探索向社會公開的方式方法。建立個人懲戒制度，將醫保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，使其一地違法，全國受限，發揮好聯合懲戒威懾力。

9

充分發揮社會監督作用

通過建立及完善舉報獎勵制度，暢通監督渠道，方便全社會共同參與醫保基金監管工作。同時，開展打擊欺詐騙保宣傳活動，解讀醫保基金監管法律法規與政策，強化定點醫葯機構和參保人員的法治意識，主動與欺詐騙保行為作斗爭。積極曝光典型欺詐騙保案件，形成震懾，營造全社會共同打擊欺詐騙保行為、維護基金安全的輿論氛圍。

10

完善重點葯品監控制度

可結合各地經驗，調整完善重點監控葯品目錄，並建立動態調整機制。重點加強對輔助性、營養性、高價葯品使用情況的跟蹤監控，但要具體情況具體分析，不能一刀切。數據統計發現，我國葯品使用的集中度非常高的，比如中成葯，前5%的品種佔了95%的費用。因此做好關鍵少數的監控，對醫保基金和整個醫療費用的合理使用都有很大的幫助。可參考國外經驗，對一些重點品種進行單獨的預算管理。

11

積極配合做好異地就醫監管工作

隨著異地就醫工作的不斷推進，一方面要積極配合兄弟省市醫保經辦部門，協同調查異地就醫零星報銷異常情形，調閱就醫醫院病史情況，去偽存真，共同防範打擊欺詐騙保行為；另一方面，推進異地就醫工作重心要由「聯起來」向「管得好」轉變，落實就醫地監管責任，將異地就醫人員納入統一監管范圍，著重配合參保地加強備案管理，不斷滿足本市及異地參保人員住院需求，規范醫療行為，保證異地就醫結算制度的貫徹執行。

12

聚焦重點、分類打擊、對應施策

對於不同的監管對象，有針對性的監察，聚焦重點、分類打擊、對應施策：

二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標准收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、串換葯品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

定點零售葯店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取葯品、耗材倒買倒賣等行為。

醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員「監守自盜」、「內外勾結」等行為。

13

探索建立國家醫保醫師制度

要想控制醫療費用的過快增長，就要管好醫生手中這支「筆」。各地目前實踐的醫保定點醫院執業醫師管理，規范性較差，考評內容不統一。國家層面應在總結各地探索經驗的基礎上，把對醫保定點醫院執業醫師的處方考評工作制度化，制定實施醫保醫師制度的指導意見，並上升為統一的社會基本醫療保險基礎性管理制度，在全國推廣落實。

14

探索建立醫保從業人員派駐制

有專家建議，醫院內部醫保從業人員應劃歸醫保部門統一管理，切斷醫院醫保人員與醫院之間的人事利益聯系，避免醫保人員監管醫生投鼠忌器。同時，相關部門要加強崗位設置、門檻准入、職稱評定等政策傾斜，將醫院內部醫保從業人員打造成專業化隊伍，而不是安排醫護人員養老的照顧性崗位，要讓醫院內部醫保辦成為醫保監管的橋頭堡，把醫保監管直接滲透到醫院科室的日常運行之中。

15

完善醫療機構內部管理制度

疏甚於堵，防騙如治水，加強疏導有利於激發各行為主體內在遵紀守法意識，從源頭上避免欺詐騙保行為的發生，起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理體系，提高醫務人員的技術勞務價值，充分調動醫務人員的主動性和積極性。二是健全執業規范、質量考核、日常監管、患者權益保障等監管制度。三是推行醫德醫風考評、醫師合理用葯評估、葯品用量動態監測及超常預警等制度。四是通過制定相應的技術標准和措施，完善臨床路徑和指南，約束醫療服務行為，提高診療效率，避免醫療資源浪費。五是積極支持葯師在合理用葯方面的作用，等等。總之，要引導醫療機構、零售葯店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設，主動規范醫葯服務行為。

16

推進醫療服務供給側改革

最後，還有一個非常基礎且重要的因素不能忽略—— 醫療服務市場環境的改善。 專家建議，國家應大力推進醫療服務供給側改革，放開社會辦醫、社會葯店的諸多限制，讓各種產權性質醫葯服務機構成長起來，打破公立醫院一家獨大的壟斷局面，在公平競爭的市場環境下，最終形成差異化、多層次的醫療服務格局，才能從根本上改善醫改的政策和市場環境，打通梗阻，讓醫保基金監管等工作事半功倍，甚至水到渠成。

⑽ 醫保基金監管主要做法及亮點

法律分析：以基金監管難點痛點問題為導向，與時俱進創新監管方式方法，經前期探索實踐，在精細化管理方向邁出堅實的一步。1 實行定向聯系制度，建立各方良性互動。2 強化主責主業意識，簽訂補充協議。3 加強源頭管理，認真管好醫師「一支筆」。

法律依據：《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》 第四條 健全基本醫療保險基金的管理和監督機制。基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。