如何守護醫保基金

㈠ 個人醫保基金怎麼使用

個人賬戶用來支付一下費用：①在門(急）診就醫發生的醫療費用；②在定點零售葯店購葯的費用；③基本醫療保險統籌基金起付標准以下的醫療費用；④超過基本醫療保險統籌基金起付標准，按規定應由個人負擔的醫療費用。

㈡ 國家出手，三年追回老百姓醫保基金340多億，老百姓的權益該如何保障

醫療保險基金絕對不是一個部門就能管理的，一定是多部門聯動，醫保，衛生，公安，審計等部門攜手進行監管，同時，全社會也要發動起來，建立監督舉報機制。

㈢ 醫保基金監管主要做法及亮點

法律分析：第一，構建醫保執法監管體系。以往基金監管普遍由經辦機構負責，存在管辦不分等諸多弊端，為順應醫保行政管理體制改革，即醫療保障行政部門監督經辦機構對定點醫葯機構的稽查審核，經辦機構對定點醫葯機構違約行為進行處理，需要給予行政處罰的，移交同級醫療保障行政部門；醫療保障行政部門有權責令經辦機構中止或解除醫（葯）師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫保服務協議等。行政部門與經辦機構之間的權責清晰，有助於構建醫保執法監管體系，提高醫療保障部門行政監管能力。

第二，實施多元化基金監管方式。提出推廣信息技術手段在基金監管領域的使用，發揮社會力量在醫療保障基金監管中的作用。當前，我國年度醫療保險基金收支超過2萬億元，定點醫葯機構接近50萬家，面廣、量大、點多，監管難度可想而知，單靠地方醫療保障行政部門、監督執法機構人員力量顯然是不夠的。藉助信息化技術手段，實現事前事中事後監管，有助於提升醫保監管效能；而在監管方式上調動第三方機構、社會監督員、個人參與醫療保障基金監管工作，有利於社會宣傳，營造人人自覺維護基金安全的社會環境。

第三，建立多部門聯合監管機制。現行法律法規對騙保行為的懲處通常有兩種：一是經濟處罰，二是取消醫院的定點醫療機構資格。由於違法成本相對較低，無法形成有效的監督機制。地方探索過一些醫保監管辦法，但也只是起到小范圍的震懾作用，將被列入失信聯合懲戒對象名單的主體相關信息上傳至全國信用信息共享平台和各級信用信息共享平台，實施聯合信用懲戒；與衛生健康行政部門或負責葯品監督管理的部門實施綜合監管，對違反相關條例的定點醫葯機構和個人，責令停業整頓、依法吊銷執業（經營）許可證和吊銷醫（葯）師執業資格。通過建立多部門聯合監管機制，加強執法主體之間的協作，有效增強執法威懾力。

第四，建立相關利益方雙向約束機制。醫保基金監管的主要對象是定點醫葯機構、協議管理醫師葯師和參保者，監管的難點是防止三者形成「醫患共謀」。如對醫葯服務行為全部虛假，虛報騙取醫療保障基金支出的定點醫葯機構解除醫保定點服務協議或處以罰款；對組織、教唆他人騙取醫療保障基金支出，造成惡劣社會影響的解除醫（葯）師服務資格；對將本人醫療保障有效憑證出租（借）給他人或定點醫葯機構騙取醫療保障基金的參保人員及醫療救助對象視情節嚴重程度處以罰款。試圖通過約束其中任一方行為達到約束三方行為的目的。

法律依據：《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》 第四十一條 國家採取多種措施，鼓勵和引導社會力量依法舉辦醫療衛生機構，支持和規范社會力量舉辦的醫療衛生機構與政府舉辦的醫療衛生機構開展多種類型的醫療業務、學科建設、人才培養等合作。社會力量舉辦的醫療衛生機構在基本醫療保險定點、重點專科建設、科研教學、等級評審、特定醫療技術准入、醫療衛生人員職稱評定等方面享有與政府舉辦的醫療衛生機構同等的權利。社會力量可以選擇設立非營利性或者營利性醫療衛生機構。社會力量舉辦的非營利性醫療衛生機構按照規定享受與政府舉辦的醫療衛生機構同等的稅收、財政補助、用地、用水、用電、用氣、用熱等政策，並依法接受監督管理。

㈣ 醫保基金使用監督管理條例內容

醫保基金使用監督管理條例內容為，定點醫葯機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。定點醫葯機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
定點醫葯機構及其工作人員應當執行實名就醫和購葯管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫葯服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開葯、重復開葯，不得重復收費、超標准收費、分解項目收費，不得串換葯品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購葯。定點醫葯機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫葯服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

法律依據
《醫療保障基金使用監督管理條例》
第十三條 定點醫葯機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫葯服務，直至解除服務協議；定點醫葯機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫葯機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

㈤ 醫保基金監管條例怎麼解讀

法律分析：全稱是《醫療保障基金使用監督管理條例》，適用於中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。

法律依據：《醫療保障基金使用監督管理條例》

第一條為了加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規定，制定本條例。

第二條本條例適用於中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。

第三條醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

㈥ 如何開展好醫保工作

1

全面優化現行醫保制度體系

新形勢下，醫保面臨提質增效的壓力。既要用有限的醫保資源滿足人們日益增長的醫療保障需求，還要確保醫保基金安全可持續。在這樣的背景下，醫療保障體系也需要像我國的經濟結構一樣，從規模擴展轉向高質量發展。做好這個前提，醫保基金監管工作才能有好的制度環境，事半功倍，高效運轉。所以，有專家建議盡快全面優化現行制度安排，改變政策僵化局面，優化資源配置，提高保障績效，建成高質量的醫保制度體系。比如在制度政策層面，改革個人賬戶制度，避免個人賬戶資源浪費；推進支付方式改革，完善「結余留用、超支分擔」的激勵約束機制，讓醫療機構從「多收多賺」轉變為「多省多賺」，形成主動控費的內生動力；平衡門診與住院待遇差異，解決門診轉住院問題等。

2

補上醫保監管立法的短板

醫保監管法律是當前推動醫保監管的重要抓手,應系統梳理醫療保障基金監管相關法律法規，盡快出台國家層面的醫保基金監管辦法（或條例），將已經成熟有效可行的基金監管措施通過立法程序上升為相應法律法規,為醫保監管提供上位法的支持，也為依法監管提供可操作的具體依據。

要注意二個問題：一是醫療保障監督法律條文應該更加科學、可操作，盡量避免出現社會保險法這種有法難依的窘況，也同時避免出現言語表述過於模糊的問題。二是要與現有的法律體系相融合，加強與司法部門、公安部門的協商和對話。地方經驗：2011年，上海市就以政府規章形式出台了《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，建立了以監管辦法為核心，包括就醫規定、醫保目錄等在內的一系列管理規范，為規范醫保監管奠定了法律基礎，一定程度上彌補了國家層面醫保監管立法的短板。

3

重建醫保執法監管體系

目前正值機構改革窗口期，有利於重構醫保基金監管行政執法體系。各地醫保部門可充分利用這次機構改革契機，建立專門的醫保監管執法隊伍,並根據「醫保監管辦法」落實行政執法責任制，從制度上將各項執法的職責和任務進行分解，釐清行政監管和經辦管理的職責定位和內在聯系，盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監管體系。同時，建立健全執法責任評議考核機制，加強執法監管。

此外，還應進一步明確醫療保障領域行政復議監督范圍和行政訴訟范圍，暢通群眾醫療保障權益的訴權渠道；及時公開醫療保障政策實施情況、基金運行情況、執法監督情況，特別是與人民群眾切實利益密切相關的報銷政策、醫保目錄調整等，為充分發揮社會監督作用創造條件。

4

完善協議管理

協議管理是基金監管的第一道防線，也是當前最重要的抓手。需細化協議內容，針對不同定點醫葯機構制訂個性化的定點服務協議，明確違約行為及處理辦法。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，採取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫葯機構履行協議情況的監督檢查。加強經辦機構內控體系建設，規范基金財務、會計制度，堅決堵塞風險漏洞。當前，無論協議簽訂還是協議執行，都有失之於寬，失之於松之虞，應進一步完善協議內容，規范醫葯服務行為，讓協議管理貫穿業務全流程。

5

完善智能監管平台

智能監控信息系統在全國90%的統籌地區都已經上線，但大部分地區的監控較為簡單粗放,碎片化嚴重，遠沒有發揮出醫保大數據的應用價值。應從更高層次統籌推進智能監管平台建設：

一是完善醫保大數據應用在具體操作層面的的政策指導。二是推進數據標准化，提升數據質量。三是探索建立醫保數據安全應用管理機制。四是加強部門間的數據共享，實現數據來源的多渠道化。有的地方智能監控體系較為成熟，如成都市的實時監控，包括入院辦理、出院辦理、醫囑上傳、住院明細上傳、結算等，都有詳細的數據呈現，而且逐漸開展靶向監管和購銷存管理，並將監管延伸到醫療機構的科室和醫務人員。上海市則充分依託醫保大數據，開發了醫保大數據監管系統，包含門診、住院、葯品、耗材、醫師等八大板塊，初步實現了監管對象全覆蓋，監管渠道全過程，監管手段智能化。

6

構建綜合監管機制

建立多部門聯合執法工作機制，形成最廣泛的統一戰線。比如，自上而下建立打擊欺詐騙保聯席會議工作機制，衛生健康、市場監管、發改、財政、商務、審計、公安、紀檢監察等相關部門都參與進來。加強行刑銜接，涉嫌違紀違法的，及時移交司法部門，加強震懾。

7

積極引入第三方服務

由於醫療保障服務涉及的領域問題比較多，也比較復雜，專業性比較強，如果產生一些爭議的時候，利用第三方專業機構有利於問題得到公正和權威的解決。所以，應積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、大數據應用企業等第三方力量，參與基金監管工作，建立第三方專家評審機制。

8

推進醫保誠信體系建設

誠信監管是深化「放管服」改革、創新監管方式的重要內容。結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規定點醫葯機構、醫保醫師和參保人員「黑名單」制度，並探索向社會公開的方式方法。建立個人懲戒制度，將醫保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，使其一地違法，全國受限，發揮好聯合懲戒威懾力。

9

充分發揮社會監督作用

通過建立及完善舉報獎勵制度，暢通監督渠道，方便全社會共同參與醫保基金監管工作。同時，開展打擊欺詐騙保宣傳活動，解讀醫保基金監管法律法規與政策，強化定點醫葯機構和參保人員的法治意識，主動與欺詐騙保行為作斗爭。積極曝光典型欺詐騙保案件，形成震懾，營造全社會共同打擊欺詐騙保行為、維護基金安全的輿論氛圍。

10

完善重點葯品監控制度

可結合各地經驗，調整完善重點監控葯品目錄，並建立動態調整機制。重點加強對輔助性、營養性、高價葯品使用情況的跟蹤監控，但要具體情況具體分析，不能一刀切。數據統計發現，我國葯品使用的集中度非常高的，比如中成葯，前5%的品種佔了95%的費用。因此做好關鍵少數的監控，對醫保基金和整個醫療費用的合理使用都有很大的幫助。可參考國外經驗，對一些重點品種進行單獨的預算管理。

11

積極配合做好異地就醫監管工作

隨著異地就醫工作的不斷推進，一方面要積極配合兄弟省市醫保經辦部門，協同調查異地就醫零星報銷異常情形，調閱就醫醫院病史情況，去偽存真，共同防範打擊欺詐騙保行為；另一方面，推進異地就醫工作重心要由「聯起來」向「管得好」轉變，落實就醫地監管責任，將異地就醫人員納入統一監管范圍，著重配合參保地加強備案管理，不斷滿足本市及異地參保人員住院需求，規范醫療行為，保證異地就醫結算制度的貫徹執行。

12

聚焦重點、分類打擊、對應施策

對於不同的監管對象，有針對性的監察，聚焦重點、分類打擊、對應施策：

二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標准收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、串換葯品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

定點零售葯店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取葯品、耗材倒買倒賣等行為。

醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員「監守自盜」、「內外勾結」等行為。

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探索建立國家醫保醫師制度

要想控制醫療費用的過快增長，就要管好醫生手中這支「筆」。各地目前實踐的醫保定點醫院執業醫師管理，規范性較差，考評內容不統一。國家層面應在總結各地探索經驗的基礎上，把對醫保定點醫院執業醫師的處方考評工作制度化，制定實施醫保醫師制度的指導意見，並上升為統一的社會基本醫療保險基礎性管理制度，在全國推廣落實。

14

探索建立醫保從業人員派駐制

有專家建議，醫院內部醫保從業人員應劃歸醫保部門統一管理，切斷醫院醫保人員與醫院之間的人事利益聯系，避免醫保人員監管醫生投鼠忌器。同時，相關部門要加強崗位設置、門檻准入、職稱評定等政策傾斜，將醫院內部醫保從業人員打造成專業化隊伍，而不是安排醫護人員養老的照顧性崗位，要讓醫院內部醫保辦成為醫保監管的橋頭堡，把醫保監管直接滲透到醫院科室的日常運行之中。

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完善醫療機構內部管理制度

疏甚於堵，防騙如治水，加強疏導有利於激發各行為主體內在遵紀守法意識，從源頭上避免欺詐騙保行為的發生，起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理體系，提高醫務人員的技術勞務價值，充分調動醫務人員的主動性和積極性。二是健全執業規范、質量考核、日常監管、患者權益保障等監管制度。三是推行醫德醫風考評、醫師合理用葯評估、葯品用量動態監測及超常預警等制度。四是通過制定相應的技術標准和措施，完善臨床路徑和指南，約束醫療服務行為，提高診療效率，避免醫療資源浪費。五是積極支持葯師在合理用葯方面的作用，等等。總之，要引導醫療機構、零售葯店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設，主動規范醫葯服務行為。

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推進醫療服務供給側改革

最後，還有一個非常基礎且重要的因素不能忽略—— 醫療服務市場環境的改善。 專家建議，國家應大力推進醫療服務供給側改革，放開社會辦醫、社會葯店的諸多限制，讓各種產權性質醫葯服務機構成長起來，打破公立醫院一家獨大的壟斷局面，在公平競爭的市場環境下，最終形成差異化、多層次的醫療服務格局，才能從根本上改善醫改的政策和市場環境，打通梗阻，讓醫保基金監管等工作事半功倍，甚至水到渠成。

㈦ 您對醫保基金監管相關政策措施有哪些意見建議

醫保基金監管政策措施應該有三道關設置，基金的收交，交費資金由誰負責管理和支出審核報批。三是監督與督察相配合。這樣才能保證醫保基金的安全。因為這些錢都是用來看病和救命的，所以國家必須嚴格管控。
建議
我國醫療保障體系因覆蓋范圍廣、涉及利益主體多、運行機制復雜，面臨著管理鏈條長，平衡難度大等諸多問題。目前，我國醫療保險領域存在大量欺詐騙保等違約違法行為，影響了醫保制度的可持續發展，其根源在於，一是醫保基金面臨因信息不對稱而導致的各利益主體的道德風險行為。二是當前我國醫保監管體系存在制度不健全、措施不到位、粗放化管理等問題，缺乏有效的道德風險防控信用機制。三是醫療服務需求的特殊性、疾病發生和費用的不確定性，以及醫保基金本質上由第三方付費的間接性等特殊因素，導致監管難度不斷提高。各種因素給基金監管和收支平衡帶來極大壓力。
2016年年末，國務院辦公廳印發《關於加強個人誠信體系建設的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，要求加快個人誠信記錄建設，提升社會信用水平。《指導意見》中明確提出醫療衛生是推動多行業多地區信用建設的重點突破口之一。這就為建立醫保基金監管信用體系提供了政策保障。
所謂醫保基金監管信用體系，即要求醫療市場中參與各方在堅守信用理念的同時，要構建起醫保基金監管信用評價指標體系，並將評價結果作為醫保基金分配使用的主要標准，根據信用狀況約束各利益主體的行為。構建並完善醫保基金監管信用體系，對於保障基金安全、提高使用效率具有重要意義。

㈧ 護士如何做好醫保基金第『守護人演講稿範本

隨著參保人員的增加,如何為參保人員提供方便快捷的就醫模式,使廣大參保人員能夠享受到優質的醫療服務,是每個醫院都亟待解決的問題。制定完善的管理措施,做好醫院醫保管理工作,關繫到醫院、患者的切身利益,是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作

㈨ 醫院對醫保基金的使用

從醫保局通報的處罰力度來看，對於醫療機構的處罰主要包括：追回醫保基金、暫停撥付醫保費用、罰款、解除醫保服務協議、解除該醫保定點資格、范圍內對醫院進行通報批評等【拓展資料】
在國家大方向的指引下，各省市紛紛開展「打擊欺詐騙保」集中宣傳和專項治理。4月以來，廣東、山東、四川、河南等多個省市醫保局，聯合相關部門在多地開展打擊欺詐騙保及醫保政策宣傳活動，營造全社會維護醫保基金安全的良好氛圍。宣傳的主要內容是醫療保障基金監管相關法律、法規及政策，欺詐騙取醫療保障基金行為舉報投訴獎勵的有關政策和辦法，公開曝光近期欺詐騙保典型案件。盡管在目前的高壓態勢下，欺詐騙保行為得到一定遏制，但仍普遍多發，且主體多、環節多、行為隱秘性強，打擊治理欺詐騙保形勢依然嚴峻。
相較於零售葯店、參保人員的騙保行為，醫院的騙保行為，總體上影響更大。醫院騙保行為是醫院通過行為佔有醫療保險基金，是一種違反醫療保險管理法律現象，多採取虛擬、誇大醫療費用的方式，以達到騙取醫療保險基金的行為。所以，國家也對醫療機構騙保行為進行了更為嚴格的監管。；而對於個人的處罰就包括：取消涉案醫生醫保處方資格、移送公安機關進一步核查、取消涉案主體醫保醫師資格、對科主任、床位醫生移交衛健部門處理、衛健部門對院長作出免職處理等。近日，國家醫療保障局印發了《國家醫療保障局行政執法事項清單（2020年版）》，在16項行政執法事項中，基金監管司承辦11項，包含行政強制（1項），行政處罰（7項），行政檢查（9項）三大類行政類別，實施對象涵蓋了醫療保險經辦機構、醫療機構、葯品經營單位，處罰力度不可謂不重，那醫院又該如何從內部解決騙保行為屢禁不止問題？強化自我監督，有效降低內部騙保風險

㈩ 《醫保基金監管條例》落地，將會如何落實下去

近日，《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱為“《醫保基金監管條例》”）已經通過國務院常務會議審議通過，並於日前公布，20日舉行的國務院政策例行吹風會。我們都在關注這一部與我們息息相關的條例落地後，將會如何開展實施，我們從幾個方面談談將會如何落實這一條例：

根據專業統計部門統計，去年全國基金的總收入為2.4萬億元，支出大概為2.1億萬元，當年結餘2700億元，歷年滾存結余超過3萬億元。按照這組數據來分析，我國的醫療基金並無產生赤字仍有結余，甚至在結余方面還是比較充裕的，支撐起醫療保障的開支還有基本應急都沒有問題，不會影響廣大群眾醫保待遇的降低，接下來只要找專業的基金部門來落實政策並運行，還是可以長期維持於平穩狀態的。

每部政策的落實都是為了我們的生活越來越好，希望大家都能做個守規矩的人。