什么情况统筹基金支付

1. 统筹基金支付是什么意思

统筹基金支付是指用统筹账户资金支付参保人员的相关医疗费用。以下是关于统筹基金支付的详细解释：

一、统筹基金的来源

• 统筹基金是由所有单位缴纳的医保费用统一汇集而成的公共基金部分。
• 这部分基金不记入参保人员的个人账户，而是作为公共基金进行管理和使用。

二、统筹基金支付的条件

• 符合医保政策：使用统筹基金支付医疗费用必须符合当地的医保政策规定。
  • 这包括就诊的医院、医疗机构是否符合医保定点要求。
  • 报销的费用范围是否符合医保目录规定。
• 起付线和比例：统筹基金支付通常设有起付线，即参保人员需要先自付一定金额的医疗费用，超过起付线部分才能由统筹基金按比例支付。
  • 报销比例也因地区和医保政策而异，一般根据医疗费用类型和金额确定。

三、统筹基金不予支付的情形

• 如果医疗费用不符合医保政策规定，或者未达到起付线标准，统筹基金将不予支付。
• 在这些情况下，相关医疗费用只能由参保人员个人承担。

综上所述，统筹基金支付是医保制度中的重要组成部分，旨在通过公共基金为参保人员提供医疗费用保障。参保人员在使用医保时，应了解并遵守当地医保政策规定，以确保能够享受到统筹基金的支付保障。

2. 医保什么情况下走统筹

医保走统筹指的是医疗费用由医保统筹基金支付，发生在参保人员在定点医疗机构就医，费用符合医保报销范围，达到起付线且未超过报销限额的情况下。常见情况包括住院治疗、门诊特定病种治疗、符合条件的普通门诊治疗以及异地就医。

一、就医地点与报销范围

参保人员必须在医保指定的定点医疗机构就医，产生的医疗费用必须在医保目录范围内，才能使用医保统筹基金支付。

二、起付线和报销限额

达到医保起付线是使用统筹基金的前提，同时，统筹基金的支付也有最高限额。

一、住院治疗

住院治疗通常符合医保统筹支付范围，但具体报销比例和限额根据各地政策和医院等级有所不同。

二、门诊慢特病治疗

对于患有特定慢性病的参保人员，在定点医疗机构进行门诊治疗，符合规定的费用可以走统筹支付。

三、普通门诊治疗

部分地区已将符合条件的普通门诊治疗纳入统筹支付范围，但具体政策需咨询当地医保部门。

四、异地就医

参保人员在异地就医，如果符合异地就医备案规定，产生的医疗费用也可以走统筹支付，但具体流程和报销比例可能与本地就医有所不同。

一、违规案例一：剑阁县定点零售药店违规案

剑阁县一些定点零售药店存在将无处方药品费用纳入门诊统筹、未按处方调配药品等违规行为，最终被追回违规金额并处罚。这警示我们，必须按照医保规定使用医保基金。

二、违规案例二：渠县定点医药机构违规案

渠县一些定点医药机构将不属于医保支付范围的费用纳入统筹结算，最终被追回违规金额并处罚。这再次强调了规范使用医保基金的重要性。

《中华人民共和国社会保险法》第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。