医保基金使用有红线您了解多少

㈠ 我国首部《医保基金监管使用条例》5月1日落地实施，落实起来有何困难

相信很多网友对于网络上最近流传的关于我国现在首部《医保基金监管使用条例》正式开始实行比较关心，因为这部条例将会更好的去保障我国老年人甚至是有我国居民更好得去维护自己的权益，以免再被在这一领域里面的不法分子受到欺骗，不仅仅如此，因为医疗保障基金是老百姓看病的救命钱。所以我们也是要明白哪些红线是不能碰的。而这部法律法规的颁布将会从一定程度上去达到这样的保证，虽然落地的时候可能会有一些困难。

无论是个人还是国家，我们都希望这项政策能够得到很好的施行，能够从一定程度上去保证居民的使用安全，能够让大家拥有着更好的医疗环境和医疗条件，因为只有这样子国家才会有更好的发展，百姓才会有更好的生活。

㈡ 医保基金使用监督管理条例内容

医保基金使用监督管理条例内容为，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

法律依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》
第十三条 定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

㈢ 医保卡未达到红线，不能报销是怎么回事

医保卡也是有一个起付金额的，也就是说如果你每年医保所使用的费用比较少，不达到起付金额的话是不予报销的，只有达到起付金额之后，然后再产生的费用才会报销。

㈣ 如何规范使用医保基金

医保基金是人民群众的 “看病钱”，用好医保基金关乎群众健康和民生福祉，东至县医保局针对医保基金使用的多个主体、不同环节，强化服务机制和内控制度建设，全力维护基金安全，保障群众权益，促进基金规范使用。

强化以人民健康为中心。 将以 “人民健康为中心”融入医保管理和发展的全过程，贯穿到医保基金使用的各环节。进一步明确基金使用原则，务必遵循合法、安全、公开、便民、可持续的医保基金使用原则；进一步加大经办管理体系建设，为群众提供标准化、规范化经办服务；进一步规范医药机构医疗行为，确保他们依规提供医药服务，合理使用医保基金，切实维护群众健康权益。

强化医保基金使用主体职责。 进一步明确各方主体职责，医保系统贯彻落实、学习宣传好医保基金支付范围，健全业务、财务、医保管理制度，加大协议管理，加强支付监督，依法查处违规使用基金行为，坚决打击任何方式的骗保行为，接受社会监督；医药机构做好内部管理，保管参保患者报销资料，实时传输数据，排查院内基金使用风险并主动报告，接受社会监督；参保人管理好个人医疗保障凭证，按规定享受医保待遇。

强化监管体制机制建设。 进一步做实社会监督员制度，以社会监督引导行业自律和个人守信，构建监管新格局；按照全省医保服务协议范本，结合我县管理特色，细化服务协议内容，增加 DRG付费监管实践内容；加大医疗保障有关法律法规学习，引入信息技术及第三方力量，提升依法行政能力。

强化违规责任追究。 加大对《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传解读，结合上级曝光的典型案例，做好以案释法，明确医疗保障基金使用各相关主体的行为责任和法律后果，坚决做到有案必查，有错必究，有责必问，为医保基金规范使用提供强有力的法治保障。

㈤ 《医疗保障基金使用监督管理条例》正式发布，对个人使用医保有哪些要求

今年2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式发布，文件将于5月1日落地实施。

其实，这对于普通老百姓的影响不大。从文件内容来看，新规要点有三大块：医保基金的使用、监督以及法律惩戒。根本目的在于遏制、解决医保基金套现、医保卡套刷、代刷等违法违规乱象。

如果你是医疗机构工作人员：

建议遵规守法，恪守本职。

随着老龄化速度加快，我国医保基金收支压力越来越大。作为医疗机构工作人员，把好守门关，杜绝违规使用，既是个人岗位职责要求，也是为国为民做贡献。

俗话说，君子取财、取之有道。不是吗？

㈥ 医保基金管理使用中存在的问题

法律分析：医保基金管理使用中存在的问题：1、财政补助资金未足额到位，主要是财政全额供养人员职工医保单位负担的医保费地方财政未足额预算，拖欠部分医保基金；资助困难企业参加职工医保的补助资金也没有全额到位。如某县2015年至2016年6月，职工医保财政补助629.18万元未足额到位。 2．部分定点机构和个人骗取套取医保基金。个别定点医疗机构特别是民营医疗机构通过挂床住院、降低住院指征、分解住院、冒名住院、伪造病例等方式，骗取套取医疗保险基金，医保个人账户资金通过个别定点医疗机构及零售药店提取现金或用于购买日用品等支出。3、报销审核不严造成医保基金流失。审计发现，个别医保经办人员责任心不强、政策理解运用存在误差，导致多报销、重复报销医疗费用。4、医保经办机构拖欠定点机构结算款半年以上，加重了定点医疗机构的负担。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》

第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

㈦ 医保统筹基金支付起付标准

法律分析：医保起付线指的是医保报销的起点，即超过起付线金额才予以报销，起付线以内的部分由个人承担，超过起付线的费用根据医保目录规定来按比例报销。

以北京为例，根据《北京市基本医疗保险规定》第三十六条在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：

(一)在三级医院发生的医疗费用：

1、起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；

2、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；

3、超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。

(二)在二级医院发生的医疗费用：

1、起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；

2、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；

3、超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

(三)在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：

1、起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；

2、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；

3、超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

(四)退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。

但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过本规定第三十三条规定的最高支付限额。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

㈧ 如何规范使用医保基金

规范使用医保基金如下：

1、规范医疗机构的医疗行为。多年以来形成了一套诊疗规范的体系，出台了一系列临床诊疗技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径，合理用药指导原则。同时，也督促医疗机构要发挥主体责任，监督和指导医务人员合理检查、合理用药、合理治疗。

2、开展一系列专项行动。刚才施局长也提到了，去年经过国务院同意，6个部门联合印发了《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》；中央深改委审议通过并经国务院同意，8个部门联合印发了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的意见》。

3、进一步加大监管力度。长期以来，我们建立了一系列信息化的监管系统，合理用药监管系统，医疗质量监管系统。通过发挥绩效考核的指挥棒作用，引导医疗机构加强内涵管理，进一步规范医务人员的诊疗行为。通过加大监管的力度来促进医保基金的合理使用。

4、积极配合相关部门开展工作。去年配合医保部门联合开展对医疗机构医保基金使用的专项检查，对报道出来的或者我们发现的骗保案件积极进行查处，发现一起、处理一起。通过公立医院的改革，从根本上解决公立医院合理使用医保基金的问题，包括支付方式的改革、医务人员薪酬制度的改革、现代医院管理制度的建立。